药理学抗菌药物的合理应用.ppt

1、第十六章 抗菌药物的合理应用,第一节 概述 一、 基本概念 （一） 化疗药物、抗生素、抗菌药物,：,化疗药物,抗微生物药,抗寄生虫药,抗肿瘤药,抗菌药物,抗真菌药,抗病毒药,应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗，简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物。,抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。 抗生素(antibiotics)是微生物(细菌、真菌和放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。,（二） 抗菌谱、抗菌活性、化疗

2、指数 抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。窄谱抗菌药和广谱抗菌药。 抗菌活性是指药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药和杀菌药。 化疗指数(chemotherapeutic index)一般用动物实验的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示，是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。,（三） 药敏试验 测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。 最低抑菌浓度(MIC)：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度； 最低杀菌浓度(MBC)：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。 药物常用量时达到的平均血药浓度超过MIC的5倍以上，为高度敏感；相

3、当于或略高于MIC为中度敏感；低于MIC为耐药。,（四） 抗生素后效应 将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)。,二、 抗菌药物作用机制,（一） 抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素类，磷霉素，杆菌肽，环丝氨酸。 （二） 影响细胞膜通透性：多烯类抗真菌药(两性霉素B等)可与真菌胞浆膜上的麦角固醇结合，形成“微孔”或“通道”；药物结构中的亲水基团可与革兰阴性菌胞浆膜中磷脂的磷酰基形成复合物，干扰膜的生物学功能。 （三） 抑

4、制细菌蛋白质的合成：氯霉素、林可霉素类和大环内酯类抗生素可作用于50S亚基；四环素类和氨基糖苷类抗生素可作用于30S亚基。,（四） 影响叶酸及核酸代谢：磺胺类、甲氧苄啶抑制四氢叶酸的合成，导致核酸代谢障碍。喹诺酮类药物抑制 DNA螺旋酶，阻碍细菌DNA复制而产生杀菌作用。利福平抑制DNA依赖性RNA多聚酶的活性，阻碍mRNA合成而杀灭细菌。,三、 细菌的耐药性 （一） 产生灭活酶或钝化酶：-内酰胺酶；氨基糖苷类钝化酶(包括乙酰转移酶、磷酰转移酶和核苷转移酶三种) ；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化酶。 （二） 降低细胞壁/膜的通透性：绿脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道孔蛋白OprD后可导致对亚

5、胺培南耐药；质粒介导的细胞膜通透性下降使四环素类、氯霉素、磺胺类和某些氨基苷类难以进入细胞内。,（三） 改变靶部位： 细菌核糖体30S亚基S12蛋白质中一个氨基酸被替代，致使细菌对链霉素的亲和力降低而耐药；金葡菌PBP转变为PBP2a导致对-内酰胺类耐药。 （四） 药物主动外排系统(active efflux system) 四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。 （五） 改变代谢途径： 对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的对氨苯甲酸（PABA）或直接利用外源性叶酸。,第二节 常用的抗菌药物及药理学特点,一、-内酰胺类 （一）青霉素类 （二）头孢菌素 （三）非典型-内酰胺类,抗菌机制,(1) 抑制

6、细胞壁合成：与PBPS结合，抑制转肽酶，抑制粘肽交叉连结。 (2)激活自溶酶活性,1、产生灭活酶：内酰胺酶（青霉素酶、 头孢菌素酶） 2、牵制机制：药物与大量内酰胺酶结合， 不能进入靶位,细菌耐药机制,3、PBPS改变：亲和力；数量；PBP2a产生（MRSA） 4、细胞壁或外膜通透性： 由于孔道（porin）性质的改变或缺失所致 OmpF, OmpC为多数内酰胺类进入细菌通道,细菌耐药机制,大肠杆菌： OmpF与OmpC使头孢唑啉及头孢噻吩透入 MIC 绿脓杆菌： OprF缺失：对内酰胺类耐药 OprF缺失：对亚胺培南耐药 5、细菌自溶酶产生,细菌耐药机制,G球菌(A组和B组溶血链球菌); 杆

7、菌(白喉杆菌，破伤风杆菌等);G球菌(脑膜炎球菌);其它病原体(钩端、梅毒螺旋体、放线菌),天然 青霉素,抗菌谱:,（一）青霉素类,适应症:,首选：溶血链球菌A组 、B组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。 常用：大叶性肺炎、流脑; 破伤风，白喉（与抗毒素合用）; 草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎,评价,优点： 1. 对不少感染疗效好，甚至首选 2. 毒性小 缺点： 1.对G杆菌无效； 2.耐药金葡菌达90； 3. po无效； 4.可引起过敏反应,天然 青霉素,双氯西林(dicloxacillin) 氟氯西林(flucloxacillin) 氯唑西林(cloxacillin) 苯唑西林(oxac

8、illin),耐酶 青霉素,可以口服，对产酶金葡菌有效， 对MRSA无效。,广谱 青霉素,阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林等 特点：耐酸、不耐酶、广谱、对绿脓杆菌无效。 适应症：主要用于G杆菌感染,氨苄西林：对肠球菌的作用优于青霉素 阿莫西林：对多种细菌作用比氨苄西林强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比氨苄西林好。,抗假单胞菌 广谱青霉素,羧苄西林(carbenicillin) 磺苄西林(azlocillin) 哌拉西林(piperacillin) 呋苄西林(furbenicillin),特点：广谱 、对绿脓杆菌有效 、不耐酸、不耐酶。,主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他G-杆菌感

9、染。,美西林 匹美西林 替莫西林,抗G-杆菌 的青霉素,特点：主要作用于G-杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。,（二）头孢菌素(cephalosporins),第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉 第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛 第三代：头孢他定、头孢曲松、 头孢噻肟、头孢唑酮 第四代：头孢吡肟、头孢匹罗,第一代：对G+菌作用强，对G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。 第二代：对G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗G性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、菌血症，尿

10、道感染。 第三代：对G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。 第四代：对G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。,头孢噻肟,第三代 对肠杆菌科，A、B组溶血性链球菌，肺炎球菌 脑脊液浓度高,头孢曲松,第三代 对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。 半衰期长，8小时。脑脊液浓度高。,头孢他定,第三代 抗绿脓杆菌作用强 肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感 淋球菌，脑膜炎球菌作用较强,头孢哌酮,抗绿脓杆菌作用强 胆道

11、浓度高 难以透过血脑屏障,亚胺培南+西司他丁 （抑制肾脏脱氢肽酶） 帕尼培南+倍他米隆 美洛培南、比阿培南,碳青霉烯类,（三）非典型-内酰胺类,特点：,抗菌谱广：多数G、G的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌 。 抗菌力强 ：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者往往有效。 耐药性少：对-内酰胺酶高度稳定，与其他药无交叉耐药性。 不良反应轻。不耐酸不能口服。,碳青霉烯类,本身无明显抗菌作用，但能抑制内酰胺酶。 克拉维酸舒巴坦他唑巴坦,-内酰胺酶 抑制剂,奥格门汀：阿莫西林+克拉维酸 泰门汀：替卡西林+克拉维酸 优力新：氨苄西林+舒巴坦 他唑西林：哌拉西林他唑巴坦,单环-内酰胺类抗生素对-内酰胺酶

12、高度稳定与青霉素无交叉过敏对需氧的G-杆菌及绿脓杆菌作用强,氨曲南,卡芦莫南,二、大环内酯类、 林可霉素类和万古霉素,（一）新大环内酯类,阿齐霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。t1/2为23d。 罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣原体有较强的作用; t1/2为 1214h 克拉霉素（clarithromycin）对G+、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强. t1/2为3.5-4.9h,特点： 抗G+菌作用与红霉素相似或稍差； 组织浓度高，半衰期长； 对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强； 不良反应少而轻； 化学性质

13、稳定，不易被胃酸破坏。,林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）。 骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。 严重的不良反应为伪膜性肠炎。 克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效均优于林可霉素。,（二） 林可霉素类,（三）万古霉素（Vancomycin）,糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成 耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症） 对G+菌作用强：MRSA、MRSE、肠球菌 严重的G+菌感染：MRSA、MRSE、肠球菌，对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。,三、氨基苷类,甙元糖（含多个氨基） 天然药物： 链霉素、庆大霉素、 卡那霉素、西索米星 人工合成

14、：妥布霉素、阿米卡星、 奈替米星、小诺霉素,抗菌作用,1. 主要对多种G杆菌有强的抗菌作用，为 静止期杀菌药。妥布霉素、阿米卡星、 庆大霉素对绿脓杆菌有效。 2. 对G、G球菌的抗菌作用较弱（金葡菌例外） 3. 对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米卡星 各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。,抗菌机制,主要抗菌机制是抑制细菌蛋白质的合成 1.抑制核蛋白体70S始动复合物的生成 2.选择性与30S亚基上靶蛋白（如P10蛋白 ）结合，导致翻译错误 3.阻碍终止因子（R）与核蛋白体A位结合，抑制肽链释放。 此外，本类药还引起胞膜缺损膜通透重要物质外漏杀菌,耐药性,1、细菌产生钝化酶。 乙酰转移酶（AA

15、C）游离氨基乙酰化 磷酸转移酶（APH）游离羟基磷酸化 核苷转移酶（AAD）游离羟基核苷化 2、细菌细胞壁通透性的改变和细菌细胞 内转运功能的异常。 3、作用靶位改变。,体内过程,po难吸收（1%） t1/2为23h，每日要给24次药 严重肾功能不良时t1/2为35150h 主要分布在细胞外液，组织细胞内含量较低 ，不易透过血脑屏障。 90以原形从肾脏排泄，治疗泌尿道感染好，碱化小便抗菌作用加强,不良反应,耳毒性 前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 发生率：新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星 耳蜗神经损害：耳鸣、听力、耳聋 发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素

16、妥布霉素链霉素 亚临床耳毒性发生率达1020,耳毒性发生机制及防治,机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1.避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。 2.注意耳鸣、眩晕等早期症状 3.检查高频音听电图、眼震颤电图 4.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度,肾毒性 发生率： 新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素 年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素B或万古霉素可增加肾毒性的发生。,神经肌肉阻断作用,引起神经肌肉麻痹， 严重可致呼吸停止 机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止 钙离子参

17、与乙酰胆碱的释放。可用新斯的 明治疗。 肾功能、Ca2+ 、肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。,过敏反应,130 较少见， 发生率：新霉素链霉素卡那霉素、 阿米卡星庆大霉素、妥布霉素,妥布霉素（Tobramycin）:对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强24倍，临床主要用于治疗绿脓杆菌感染及其他严重的G-菌感染。 阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素 ）:抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强24倍，对钝化酶稳定。 西索米星（Sinsomicin）: 抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强2倍, 毒性也强2倍 。 萘替米星（netilmicin）：对耳、肾毒性为本类药最低者。 小诺霉素（micronomicin）：对

18、中耳炎、胆道感染等疗效较高。耳、肾毒性低 。,四、四环素类 及氯霉素,（一）四环素： 天然：四环素、土霉素 、金霉素 半合成：多西环素（强力霉素）、 米诺霉素 。,适应症：立克次体感染、羔虫病、斑疹伤寒、支原体肺炎 、鹦鹉热、回归热、霍乱 、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、 消化道轻症感染。阿米巴痢疾（土霉素）。 药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响 ；分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液 。 不良反应：二重感染；影响骨、牙生长的；孕妇肝脏损害。,半合成四环素特点,为合成品，长效高效。多西环素（8-10小时）；米诺环素（13-20小时） 吸收

19、不受食物影响。受离子的影响。 多西环素大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响，肾 功能不全时仍可使用。 抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环素的金葡菌。,（二）氯霉素（Chloramphenical）,特点： 广谱：似四环素，对G细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强）； 对G球菌不及青霉素、四环素。 不良反应：粒细胞、可逆性红细胞、再障、急性循环衰竭（灰婴综合征）、二重感染 、过敏：皮疹，血管神经性水肿、胃肠反应。,五、合成抗菌药 喹诺酮类,发展史,一代：萘啶酸 （1962） 仅对大多数肠杆菌科细菌具有抗菌作用, 用于泌尿道感染。 二代：吡哌酸(Pipemidic acid,P

20、PA) （1974） 对肠杆菌科作用增强，尚有较弱的抗绿脓杆菌作用，但对革兰氏阳性细菌作用较差。 主要用于泌尿和肠道感染 。 三代：氟喹诺酮类 （1979） 适用于敏感菌所致泌尿道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道感染，革兰氏 阴性杆菌所致各种感染及骨、关节、 软组织感染。 广泛用于各种感染。,药 名 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 - 杆菌科细菌 绿脓杆菌 葡萄球菌 萘啶酸 吡哌酸 氟喹诺酮类 ,抗菌作用及耐药机制,1、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用 ；抗菌谱广，对多种G、G_细菌有效，对G_杆菌的作用比对G 强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。,敏感菌：多数G_杆菌、绿脓杆菌

21、、以及金葡菌、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原体、TB亦有效。,可变敏感菌：溶血链球菌，肺炎链球菌，粪肠球菌。 耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，拟杆菌属。,与双链结合，抑制螺旋酶A亚单位。使超螺旋不能封口，从而抑制DNA的合成而导致细菌死亡。,2、氟喹诺酮类抗菌机制,A：断链、再连接 B：交换，ATP水解,3、耐药机制：,通过染色体突变引起 1、细菌超螺旋酶改变：与细菌高浓度耐药有关（DNA gyrA 基因的突变） 2、细菌细胞膜蛋白孔道改变和缺失：与细菌低浓度耐药有关,1、口服吸收快，F值： 诺氟沙星30一50， 环丙沙星50一74， 氧氟沙星、洛美沙星90。 同服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、

22、Ca 2+等导致喹诺酮药物生物利用度下降。,药动学特性：,2、分布广：,大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80100 L。离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。 泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。 但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。,培氟沙星以肝清除为主。 氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。 诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。 体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星T 很长。 肾功能下降者诺氟沙星、环丙

23、沙星、依诺沙星或芦氟沙星T 1/2延长2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4倍。,3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄,不良反应,1、胃肠反应 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应 (洛美沙星，培氟沙星），应避免阳光直射。4、肝脏毒性：转氨酶升高 5、肾脏毒性6、幼年动物的关节软骨有损害，孕（乳）妇、幼儿童不宜用7、其他 。,氟喹诺酮类 (Fluoroquinolones)常用药,诺氟沙星(Norfloxacin) 氧氟沙星(Ofloxacin） 依诺沙星（Enoxacin) 左旋氧氟沙星（Levofloxacin),培氟沙星 (Pefloxa

24、cin) 环丙沙星(Ciprofloxacin) 洛美沙星(Lomefloxacin) 氟罗沙星(Fleroxacin),诺氟沙星（norfloxacin）,1979年合成 1、抗菌谱广，抗菌作用强于吡哌酸，对绿脓杆菌有一定抗菌作用。 2、口服生物利用度为35%45%，消除t1/2为3-4h。 3、尿、粪中浓度较高。主要用于泌尿道和肠道感染。,氧氟沙星（ofloxacin,OFLX）,1981年 1、高效、广谱：对G+菌，G-菌（包括绿脓杆菌）均有较强抗菌作用。另外对肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌也有抗菌作用。 2、口服生物利用度89%，t1/2为5-7h。分布广，血药浓度高而持久，尿中、胆汁

25、中、痰液中浓度高（胆汁中为血中7倍）。 3、临床主 要用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，泌尿生殖道感染、胆道感染，皮肤软组织感染及盆腔感染等。,依诺沙星（enoxacin,ENX）,1、抗菌作用与诺氟沙星相似。由于吸收良好，组织中和血药浓度比诺氟沙星高，所以体内抗菌作用明显优于诺氟沙星。 2、主要用于淋病、泌尿道感染、肺部感染等。 3、不良反应轻：胃肠道反应；儿童、孕妇及哺乳期妇女不用,培氟沙星（pefloxacin,PFLX）,1982年合成 1、抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于诺氟沙星。 2、口服吸收良好，生物利用度90100%，体内分布广，可通过炎症脑膜进入脑脊液。 3、主要用于：泌尿道，

26、敏感菌引起的全身感染（脑膜炎、呼吸道感染、心内膜炎、胆囊炎、皮肤感染等）。,环丙沙星（ciproflixacin）,1、1983年合成 2、高效、广谱，是目前喹诺酮中体外抗菌活性最强者。 2、口服生物利用度为3860%，血药浓度低，但静脉滴注可弥补口服的缺点。 3、主要用于：各系统感染；呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等感染均有良好疗效。 4、不良反应同其它喹诺酮类。,氟罗沙星（fleroxacin）,又名多氟沙星，1986年合成 1、高效、广谱：体外抗菌活性略逊于环丙沙星；体内抗菌作用强于环丙沙星等现有喹诺酮类药物。 2、口服吸收良好，生物利用度可达99%。,洛美沙星（lomefloxacin）,

27、1、高效、广谱：抗菌作用比诺氟沙星、氧氟沙星强，比环丙沙星弱。 2、口服吸收良好，生物利用度达85%。,司氟沙星（sparfloxacin）,1、高效、广谱：对G-菌作用与环丙沙星相似，对G+菌作用强于环丙沙星和氧氟沙星，对厌氧菌、支原体、衣原体作用强。 2、光敏反应严重，宜慎用。,甲氧基氟喹诺酮类,加替沙星“天坤”（施贵宝公司） 莫西沙星“拜复乐“（Bayer公司） 特点（1）光感性反应减少 （2）对肝药酶抑制作用 （3）药物相互作用 莫西沙星：对金葡菌、链球菌、肠球菌活性比环丙沙星强，对TB菌有较强作用。,新喹诺酮类药物研究趋向,目前临床上应用的喹诺酮类药物尽管有其独特的优点，但是与人们所

28、期望的优秀的抗菌药物仍有差距。 1、提高抗菌活性，扩展抗菌谱 2、寻找长效喹诺酮类药物 3、降低毒性 4、开发特定作用的药物：抗链球菌活性、抗分支杆菌、抗真菌、抗病毒、抗肿瘤的药物。 5、寻找微生物来源的新喹诺酮类,第三节 合理使用抗生素的基本原则,一、针对病原菌选择抗菌药物 二、根据药效学和药动学特征选择抗菌药物 三、制定适当的给药方案、剂量和疗程 四、根据患者不同的生理病理状态而合理使用抗菌药物 五、严格控制或尽量避免使用抗生素的情况 六、强调综合性治疗措施的重要性 七、加强宣传教育和管理监督,一、针对病原菌选择抗菌药物 熟悉感染性疾病的常见致病菌； 及早确立病原学诊断； 根据药物敏感度试

29、验(药敏)和联合药敏试验的结果选择药物； 了解细菌耐药性变迁。,正确的病原诊断是使用抗菌药物的先决条件 分离鉴定病原微生物：血、痰、败血症患者的皮疹、淤点；给药前多次抽血（感染性心内膜炎，败血症） 药敏试验、联合药敏、血清杀菌活性（感染性心内膜炎，败血症、免疫缺陷者） 。,二、根据药效学和药动学特征选择抗菌药物 根据药效学选用对病原菌有杀菌作用的药物； 根据抗生素有无后效应及半衰期的长短确定给药间隔； 根据药物分布的特点选择感染部位浓度比较高的药物； 根据药物的不良反应选择比较安全，副作用低的药物。,抗菌药物重新评价 耐药性变迁、新的不良反应、 上市后监测。,三、制定适当的给药方案、剂量和疗程

30、 按药动学参数和(或)抗生素后效应制订给药方案。 一般宜继续应用至体温正常、症状消退3-4d, 临床效果欠佳,急性感染在用药后48-72h应考虑调整。,四、根据患者不同的生理病理状态而合理使用抗菌药物 抗菌药物所获得的疗效是药物、机体和病原菌三者相互作用的结果。,新生儿：故药物用量比按体重计算者略高；给药间期比成人长； 出生30d期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。 毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免； 氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免应用，氟喹诺酮类不宜使用。,老年人： 选用杀菌药物； 选用毒性低，用量宜偏小，根据肾功能情况给予调整。 尽量避免使

31、用毒性大的抗菌药物, 氨基糖苷类、万古霉素。,孕妇： 妊娠期间用药量应略高于常用量； 宜选用毒性低，无致畸作用的药物如； 四环素类，磺胺类，TMP，乙胺嘧啶，甲硝唑，利福平，金刚烷胺等有致畸作用，妊娠期须禁用。,肾功能减退： 药动学特征的改变； 药物及代谢产物的毒性； 肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。,通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素B、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。,肝功能减退： 肝功能减退对该类药物的药动学影响； 肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。,肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）

32、、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。,五、严格控制或尽量避免使用抗生素的情况 1、抗菌药物的预防性应用应严格控制。不适当的预防用药不仅徒劳无益，反易引起耐药茵的继发感染。 2皮肤和粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免：因易引起耐药菌产生或变态反应。 3.病毒性感染和发热原因不明者，除病情危重或并发细菌感染外，不宜轻易采用抗菌药物。 4联合应用抗茵药物必须有明确的指征。,估计约占抗菌药物总用量的30一40，也有报告达70以上者，但有明确指征者仅限于少数情况。 不论手术大小，性

33、质，术前术后多日应用和联用抗菌药物。 多种抗菌药物联用预防昏迷，休克发生肺部感染。 病毒性疾病，心衰，肾病综合症，免疫缺陷，免疫抑制剂，不伴发热的血液病等常规应用抗菌药物预防。,预防性应用,病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染； 单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎； 多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎； 较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)； 联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。,联合应用 的指征,六、强调综合性治疗措施的重要性 采取各种综合性措施，改善人体全身状况,人体免疫功能的重要性。 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,改善微循环,补充血容量,输血、血浆

34、、清蛋白或氨基酸,处理原发病和局部病灶等。,七、加强宣传教育和管理监督 普及合理使用抗菌药物的知识； 通过讲座、综述、报告会、进修班等多种形式促使医务人员重视这一问题； 在医院内成立药品和院内感染管理委员会,对抗菌药物的使用、病原菌的变迁、细菌耐药动态等进行调查和监督,加强管理； 严肃处理因不合理使用抗菌药物而引起医源性疾病的事件。,第四节 常见感染性疾病的治疗 一、急性上呼吸道感染 病毒感染占70%80%， 单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。 继发细菌性感染，体温超过39时，应及时使用抗菌药物。 经验治疗常应用-内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹

35、诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（红霉素，螺旋霉素）等口服。,二、 肺炎 细菌性肺炎占80%。 院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。 院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。,肺炎球菌肺炎 首选青霉素G，成年轻症患者80万U肌注，每日2次。稍重者每日240480万U，分次静滴。过敏者可用红霉素，克林霉素或氧氟沙星。耐药者可用第1代头孢菌素类，如头孢唑林，头孢拉定等。高度耐药可用万古霉素，1.02.0g/d，分12次静滴。,G-杆菌肺炎 通常经验性治疗采用氨基糖苷类联用广谱青霉素、喹诺