糖尿病医学营养治疗.ppt

1、糖尿病医学营养治疗 碳水化合物的“认识”与“应用”,中山大学附属一院 方仕教授,目 录,科学配比糖尿病合理饮食指南 糖尿病患者的合理饮食 从正确认识碳水化合物开始 血糖指数的利用 膳食纤维的益处 选择脂肪及优质蛋白质的技巧,糖尿病营养治疗的历史,医学营养治疗目的,通过平衡膳食，配合药物和运动，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 针对不同人群生理及代谢特点， 促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育； 年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗； 达到或维持成人的理想体重； 满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要； 保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合

2、理营养改善整体健康状况,中国居民膳食宝塔（2007）,谷类薯类及杂豆：250-400 g 水：1200 ml,蔬菜类：300-500 g 水果类：200-400 g,畜禽肉类：50-75 g 鱼虾类：50-100 g 蛋类：25-50 g,奶类及奶制品：300 g 大豆类及坚果：30-50g,油：25-30 g 食盐：6g,中国营养学会,中国居民膳食指南（中国营养学会 2007）,食物多样，谷类为主，粗细搭配 多吃蔬菜、水果和薯类 每天吃奶类、大豆或其制品 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 食不过量，天天运动，保持健康体重 三餐分配要合理，零食要适当 每天足量饮水，合

3、理选择饮料 如饮酒应限量 吃新鲜卫生的食物,三种营养素合理比例,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,脂肪：20%-30%,碳水化合物：55%-65%,蛋白质：11%-15%,中国2型糖尿病防治指南（2007）,WHO推荐,目 录,科学配比糖尿病合理饮食指南 糖尿病患者的合理饮食 从正确认识碳水化合物开始 血糖指数的利用 膳食纤维的益处 选择脂肪及优质蛋白质的技巧,糖尿病患者对碳水化合物的常见误区,误区1：大米、面粉越白越好 误区2：吃碳水化合物容易发胖 误区3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好 误区4：主食越粗越好,为何提倡以谷类为主？,“提倡谷类为主，即

4、强调膳食中谷类食物应是提供能量的主要来源，应达到一半以上，以谷类为主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免摄入过多的脂肪及含脂肪较高的动物性食物，有利于预防相关慢性病的发生。” 引自“中国居民膳食指南（2007）”,美国居民膳食指南关于碳水化合物的建议,碳水化合物是健康饮食的一部分。建议摄入比例占摄入总热量的4565 富含膳食纤维的饮食对机体有多种益处 建议每摄入1000kcal的饮食中应摄入14g膳食纤维 多选择富含膳食纤维的蔬菜、水果和全谷类,碳水化合物,单糖,双糖,多糖,乳 糖 蔗 糖,果 糖 葡萄糖,膳食纤维 糖 原 淀 粉,寡糖：又称寡聚糖、低聚糖，是指由210个单糖通过-1.4-糖

5、苷键连接起来形成的具有直链或支链的低度聚合糖类。介于单体单糖与高度聚合的多糖之间,碳水化合物的分类,谷类是碳水化合物的重要来源,我国谷类食物供能比例下降（1992与2002城乡居民膳食结构比较）,碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关,与碳水化合物供能比55%者相比,12%,22%,碳水化合物供能比在55%65%之间 糖尿病患病率减少,碳水化合物供能比在65%之间 糖尿病患病率减少,王德陇：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67,*注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关,碳水化合物进入体内以葡萄糖形式吸收更易升高血糖,不同食物血糖速度不同血糖指数概念的提出,为

6、区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemic index, GI）的概念，用来表示进食碳水化合物后对血糖的影响 GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为1001。,1.2007年中国居民膳食指南 2.吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.,高血糖指数与中低血糖指数的界点,55,70,低GI食物,中GI食物,高GI食物,2007年中国居民膳食指南,血糖,血糖,时间,时间,低GI饮食,高GI

7、饮食,低血糖指数饮食有利于血糖控制,Heilbronn 等对45 名超重的2 型糖尿病患者进行为期12 周的饮食干预。结果表明,与高GI 饮食相比,低GI 饮食可改善空腹血糖和糖基血红蛋白(HbA1c) 水平1 Wolever 等对34 名糖耐量异常( IGT) 患者为期4 个月的饮食干预结果与此相似2 Miller等对19882002 年间14 项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示, 与高GI 饮食相比, 低GI 饮食使HbA1c (绝对值) 降低了0.43 % ,糖基蛋白(相对值) 平均减少了7.4 %3,Heilbronn LK, et al. J . J Am Coll Nutr

8、, 2002 , 21(2) :1202-1271。 Wolever TM, Mehling C. J . Am J Clin Nutr , 2003 ,77(3) :6122-6211。 Miller JB , et al. J . Diabetes Care , 2003 ,26(8) :22612-22671,世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐： 参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。,IDF餐后血糖管理指南指出： 用血糖指数（GI）评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管

9、疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。,影响食物血糖指数的主要因素,构成该食物中碳水化合物的组成特性 食物中其他营养成分的影响 食物的形状、特征 淀粉的制造工艺,尹哲. 疾病营养学. 浙江科学技术出版社, 西南交通大学出版社, P76.,选择科学的加工与烹调方法降低GI,控制粮食碾磨精度：粮食在精加工过程中，不仅会损失一些营养素，同时由于研磨颗粒变细，更利于吸收，血糖指数增高。如糙米饭升糖指数为70，精米饭为83.2 充分利用植物细胞壁的屏障，如带皮的豆馅就比煮后过箩的细豆沙馅GI低 增加主食中蛋白质含量 增加部分优质脂肪 除

10、非特殊需要，食物不必长时间制软或制成泥状,阿卡波糖对碳水化合物类似于降低GI的作用,膳食纤维的益处,美国防癌协会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g,欧洲共同体食品科学委员会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30g,膳食纤维的生理功能： 增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。 食品法典委员会2004年第26届会议,食物中膳食纤维含量与GI呈负相关,谷类中的可溶性纤维影响GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）,50g碳水化合物（面包）中的谷类纤维（10g）可加速GIP的 分泌,平均年龄23. ， B

11、MI 21kg/m2, n=40, 糖耐量正常,Weikert et al. Diabetologa 2005,膳食纤维增加胰岛素敏感性独立于对胃肠道激素的影响,第2天：摄入小麦和燕麦纤维可增加胰岛素敏感性，而不依赖于肠促胰岛素的改变,Weikert et al. Diabetologa 2005,长期摄入膳食纤维对代谢的影响,相等能量，大量营养剂，45周干预,长期摄入不可溶与可溶纤维对高脂饮食诱导的肥胖的影响,10%古柯,长期摄入膳食纤维对肝脏脂代谢的影响,降低肝脏脂肪 肝脏基因表达模式与谷类纤维脂肪酸氧化作用升高相匹配,Isken et al. J Nutr Biochem 2009,关于

12、碳水化合物的循证证据汇总,A级证据 1. 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2. 对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3. 可以用食品交换份监控碳水化合物的总摄入数量 B级证据 1、糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标 2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 3、低血糖指数的长期应用能够使患者受益 4、鼓励摄入膳食纤维 C级证据 1、接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量 2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）不应推荐给患者,2008 ADA 糖尿病治疗推荐中的医学营养治疗,目 录,科学配比糖尿病合理饮食指南 糖尿病患者的合理饮食

13、 从正确认识碳水化合物开始 血糖指数的利用 膳食纤维的益处 选择脂肪及优质蛋白质的技巧,脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关,加调整BMI、吸烟。,中国心血管病报告 2005,膳食中脂肪摄入增加可显著提高糖尿病风险,1 2 3 4 动物脂肪消耗的分值（g/d）,70 60 50 40 30,患者数,新诊断糖尿病患者（n=204）,无糖尿病对照（n=204）,注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪 较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004,Diabetes Care 2003;26:3027.,机制探讨：游离脂肪酸的增加与胰岛素抵抗,Diabete

14、s.2003. 52:18.,膳食脂肪的主要食物来源,膳食脂肪,动物来源 动物的脂肪组织和肉类,植物来源 植物的种子,含饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸多 多不饱和脂肪酸含量较少,主要含不饱和脂肪酸,饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸,饱和脂肪酸 是增加血清胆固醇升高的主要脂肪酸，世界卫生组织建议膳食中饱和脂肪酸提供的能量应低于膳食总能量的10% 多不饱和脂肪酸 可降低LDL，同时亦可降低HDL，提供的能量应低于膳食总能量的10 单不饱和脂肪酸 降低LDL，维持或升高HDL,合理引导膳食脂肪摄入，科学选择食物,引自杨月欣主编中国食物成分表2002,食物脂肪含量及脂肪酸组成比较（g，以100g可食部计）,蛋白质

15、来源,动物性蛋白 优点：质量好、利用率高 缺点：动物性食物同时富含脂肪酸和胆固醇,植物性蛋白 优点：植物性食物脂肪酸和胆固醇含量少 缺点：利用率较低,互补,优质蛋白,主要来源：谷类、蔬菜类、豆类,主要来源：奶类、鱼、禽、蛋及瘦肉,什么是优质蛋白？,优质蛋白是指食物中含有的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，不但能维持成人的健康，并能促进儿童生长发育，如乳类中的酪蛋白、乳清蛋白，大豆中的大豆蛋白等。,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020% 成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d