十八项医疗核心制度检查要点

1、18个医疗核心制度检查要点，王家华2018.11，18个核心制度手术安全验证制度手术等级管理制度分类管理制度新技术和新项目准入制度非常价值报告制度医疗记录管理制度抗菌药物等级管理制度临床用血液检查制度信息安全管理制度，值班，轮班制度，值班期间所有诊疗活动必须及时记录在病历中轮班本班人和接班人都要签名。危重患者和四级手术患者必须在床边交替。(可以在交替格中使用：床边交替班)，困难的病例讨论制度，5，病例讨论制度，一周未确诊，全科医生讨论；一周以上未确诊或病变复杂，多名科系、全体医院讨论、疑难病例讨论、疑难病例讨论、讨论记录内容：时间、地点、主持人、与会者治疗医生报告医疗记录讨论目的讨论意见(人均

2、发言记录)结论或主持人意见主持人审阅和签署的结论应记录在医疗记录中。死亡病例讨论制度，病例讨论制度，凡死亡病例一般应在患者死后一周内举行，特殊病例应及时讨论。验尸案例将在病理报告下达一周后进行。死亡病例讨论应在整个部门内进行，由科长主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相关部门。死亡案例讨论应根据本机关统一制定的模板进行全权记录，由主持人审查和签署。死亡病例讨论结果应记录在医疗记录中。死亡病例讨论，术前讨论制度，7，术前讨论制度，以急救生命为目的的急诊手术，所有住院病人手术必须进行术前讨论，手术者必须参加。由科长或主任(副主任)医生主管，手术医生、麻醉师、护士、护士及相关人员参加，必要时请医疗管理

3、部人员。术前讨论的结论应及时记录在病历中。术前讨论，术前病例讨论制度，记录内容讨论：时间、地点、主持人，与会者明确诊断手术准备情况手术方案，危重病人救助制度，危重病人救助制度，如果出现困难问题，也要及时组织会诊。急救完成后6小时内，应在病历中记录急救记录，记录时间应具体到分钟，主持急救的人应审查并签署。手术安全验证系统，10，手术安全验证内容和程序实施，麻醉实施前：3者根据手术安全检查清单依次检查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号码)、手术方法、知情同意情况、手术部位和徽标、麻醉安全检查、皮肤是否完整等。对手术物品准备情况的验证由手术室护士实施，向手术医生和麻醉师报告。患者离开手术室前：三方共

4、同检查患者身份(名字、性别、年龄)、实际手术方式、手术中用药、输血验证、手术用水量检查、手术标本检查、皮肤完整性检查、动静脉通道、引流管检查、患者的去向等。确认三方后，分别签署手术安全核查表，手术安全核查必须按上述步骤依次进行，各阶段核查无误，才能进行下一阶段，不能提前填写表格。手术中的药物，输血验证：麻醉医生或手术医生根据情况下达医生指示，填写适当的记录，手术室护士和麻醉医生共同检查。为确保及时有效的检查，手术安全检查表由麻醉医生主管和填写。无麻醉医生参加的手术由手术者主持和编写。新技术和新项目访问系统、13、新技术和新项目访问系统、我院尚未完成的医疗技术、项目称为新技术和新项目，包括诊断技

5、术和治疗技术。新技术分为三类茄子。第一类：安全性和有效性正确，医院是通过日常管理确保安全性和有效性的技术。新技术和新的项目准入制度，第二类：安全、有效性准确，特定伦理问题或风险高，卫生行政部门要控制管理技术。第三类：安全、有效性是指还需要规范的林爽实验研究进一步验证或安全、有效性正确、重大伦理问题或高风险、缺乏资源使用、卫生部规定的其他特殊管理的医疗技术。卫生行政部门要严格控制管理技术。新技术和新项目准入制度必须使相关法律、法规和伦理与医院的等级、功能和任务相一致。必须是该目录中的技术项目。没有临床证明安全性和有效性的技术项目不能实施。应该与科系专业技术水平相似。部门间，专业技术项目之间，新技

6、术和新项目准入制度，审批程序不能进行：部门首先论证，并制定林爽适用性报告提交报告和申请医疗和审查医院学术委员会论证和记录医院领导审查签名医疗和记录通知，新技术和新项目准入制度，尊重病人的知情权，选择权，和部门定期总结评价，并报告医疗科存档。医疗科进行分析和评价。危机值报告制度，“危机值”是指辅助检查结果大大偏离了正常预期。这表明，当这种检查结果出现时，患者可能面临生命危险。此时，如果临床医生能及时收到检查结果信息，迅速给患者有效的干预或治疗，就能挽救患者的生命。否则，后果可能很严重，甚至危及生命。一般的危急值检查报告的项目和危急值范围，(1)检查和危急值项目，(2)放射科(包括CT和MRI)危

7、急值项目，(1)。脑出血2。大面积脑梗死3。主动脉夹层动脉瘤4。肺栓塞5。重症坏死性胰腺炎6。肝破裂7 1。主动脉夹层动脉瘤2。心脏内玻璃血栓3。肝破裂4。脾破裂5。宫外孕(破裂出血)6。心包大量积液7。腹部大量积液，(4)心电图异常值项目，1。急性心肌梗塞(包括初级性器官)2。多元实性心动过速3。双向心动过速4。扭转型心跳5。心室搏动6。心室颤动7。R-R间隔超过3秒8。高血钾合并室性心率、危机值报告过程1、1仪器及检查过程各部分没有异常情况，立即检查，如果检查结果与第一个结果一致，检查者立即打电话通知患者所在的临床科，并在危机值结果登记表中详细记录。2.临床科收到“危机价值”报告时，应紧急

8、通知主管医生、值班医生或科长。临床医生应立即采取适当的诊疗措施，完善危机价值结果登记册的登记。应在6小时内记录在兵丁记录中收到的危机价值检查报告结果和诊疗措施。、3、临床医生、护士收到“非常价值”报告后，如果认为结果与患者的临床病情不符，或标本采集有问题，应重新留下标本进行复查。医疗技术科如果审查结果与上次一致，或误差在许可范围内，则检查科必须向临床科重新报告“非常价值”，并在报告书上注明“审查”。4、“危机值”的报告和接收都遵循“谁报告(接收)，谁记录”的原则。危急值登记表要及时填写。(这次飞行检查要去检查科，根据登记表，检查院记录患者信息，去临床科填写部门登记单，然后还要去医生的诊察、病程

9、记录。) (，)医疗技术的非常值登记表上必须有两个人确认签名。下班时间，值班人员要签2次名，第二次后(再次确认)，病历管理制度，病历书写规范，住院24小时内住院医生要完成住院记录。第一次行程记录应在患者住院8小时内完成。对病危患者，每天至少记录一次病情记录。对重病患者至少每两天记录一次或多次病情记录。对于病情稳定的患者，至少3天内记录一次病情记录。急救记录必须在急救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录必须在当天完成。时限要求，主治医生必须在患者住院后48小时内完成。危重患者每天，胃病患者至少3天内，病情稳定的患者5天内必须有上级医生的会诊记录。手术记录应在手术后24小时内完成。术后第一

10、次病程记录要及时完成。转科记录是在转科专科医生转移患者之前完成的，转科医生转移患者后24小时内完成。时限要求，病历书写规范，住院记录现病史：主要症状账户不明，外院检查内容过长，经常复制病历未修改的错误内容。史史：记录内容的真实性不好，矛盾很多。住院调查体：内容大部分是复制，有遗漏，与专业体检体前后不符。诊断：遗漏“高血压”、“胆结石”、“肺部感染”等次要诊断。一般缺陷，医疗记录书写规范，被否决为“C级医疗记录”的项目：重大疾病缺失麻醉记录，主要项目缺失，医疗记录缺失(例如住院记录，患者记录等)单一缺陷B级主页：3茄子未填写(自然缺失除外)，传染病缺失没有急救记录，缺乏创造诊疗记录，死亡讨论记录不足选择期间手术前摘要，病情大或难度高的术前讨论记录(3级以上手术)，手术安全检查记录不存在出院记录：出院(死亡)输血同意书或有效