专家讲座抗生素规范使用.ppt

1、抗生素的规范使用，刘桦，呼吸内科，甘肃省人民医院，主要内容，正确认识抗生素的合理使用，优化抗生素的使用，预防和控制措施，以减少常见耐药病原菌的耐药性，抗生素与抗生素和抗炎药物的区别，抗生素是针对所有可以治愈和杀死的生物，抗菌药物包括细菌，病毒，寄生虫，肿瘤细胞等。主要是杀死细菌的抗炎药物，这些细菌引起针对微生物的炎症反应，例如常用的激素、吲哚美辛等。什么是抗生素？抗生素一般是指细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生或人工合成的一类物质及其衍生物，能杀死或抑制其他微生物。临床使用的抗生素是可以在人体内使用的低毒性和高安全性的药物。抗生素的作用是对抗感染人体的微生物，目的是杀死病原体，控制疾病，最

2、终治疗疾病。抗菌药物分类，1。-内酰胺类抗生素2种，氨基糖苷类抗生素3种，大环内酯类抗生素4种，多肽类抗生素5种，喹诺酮类抗生素6种，四环素类抗生素7种，氯霉素类抗生素8种，林可霉素和克林霉素类，-内酰胺类抗生素，青霉素类头孢菌素类，其他-内酰胺类抗生素，头孢霉素碳青霉烯类，单环氧头孢类-内酰胺酶抑制剂，青霉素类抗生素，(1)主要作用于革兰氏阳性菌的药物，如青霉素苄青霉素和青霉素V(苯氧甲基青霉素)。(2)青霉素耐药的青霉素，如甲氧西林(现仅用于药敏试验)、苯唑西林、氯唑西林等。(3)广谱青霉素，抗菌谱不仅包括革兰氏阳性菌，还包括对某些肠杆菌科细菌有抗菌活性的细菌，如氨苄青霉素和阿莫西林；对于

3、大多数革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌，有哌拉西林、阿洛西林、美洛西林和头孢菌素类抗生素。第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但可被许多革兰氏阴性菌产生的-内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素的金黄色葡萄球菌和一些革兰氏阴性菌感染。头孢噻吩(先锋一号)、头孢噻肟(先锋二号)、头孢氨苄、头孢羟氨苄(先锋四号)、头孢唑啉(先锋五号)、头孢拉定(先锋六号)、第二代头孢菌素：其对革兰氏阳性菌的活性与第一代相似，但对革兰氏阴性菌的作用强于第一代，其肾毒性小于第一代。头孢蒙多、头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢雷特、头孢替安等。第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌的作用小于第一代和第二代头孢菌素，但对革兰氏阴性菌的作用优于第二代

4、头孢菌素，其中一些抗生素的抗铜绿假单胞菌作用较强，肾毒性小于第二代头孢菌素，头孢噻肟、头孢地嗪、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢培南、头孢哌酮和舒巴坦，第四代头孢菌素的抗革兰氏阴性菌作用相似，但抗革兰氏阴性菌作用较弱头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对革兰氏阴性菌和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、多药耐药或产内酰胺酶菌均有良好的效果。亚胺培南、西司他丁(泰诺)、美罗培南(美平)、帕尼培南倍他米隆(凯贝宁)、单环抗生素：它们对革兰氏阴性菌有很强的作用，对各种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定。氨曲南主要用于临床，-内酰胺酶抑制剂包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。氧头孢菌素类抗生素：

5、乙酰头孢菌素和氟头孢菌素。氨基糖苷类抗生素，特点是水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧革兰阴性杆菌有良好的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有作用。链霉素、卡那霉素、妥布霉素等。庆大霉素、西索霉素等。半合成氨基糖苷类药物，如阿米卡星和奈替米星。大环内酯类。目前使用的大环内酯类药物包括红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素和交沙霉素。新的大环内酯类药物(新大环内酯类药物)包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。对流感嗜血杆菌，特别是对非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌有很好的效果。多肽抗生素是抗菌谱不广的杀菌剂，具有很强的抗菌效果。多粘菌素对大多数肠道正常菌群有很强

6、的抗菌作用，对所有革兰氏阳性菌都有耐药性。万古霉素：对多种革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MRSE氏菌和肠球菌。替可拉宁：用于各种严重的革兰氏阳性细菌感染，包括那些不能用于青霉素和头孢菌素的抗生素。杆菌肽：对革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用，尤其是金黄色葡萄球菌和各种链球菌，所有革兰氏阴性菌都有耐药性。喹诺酮类药物是我国发展最快的药物，已分为四代，对革兰氏球菌和革兰氏杆菌、非典型致病菌、厌氧菌和结核杆菌有一定的作用。临床上常用诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星。近年来开发的新品种如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星具有增强的抗革兰氏阳性球菌如肺炎链球菌和化脓性链球菌的抗

7、菌活性，并具有增强的抗细胞内病原体或厌氧菌如衣原体、支原体和军团菌的抗菌活性。四环素类抗生素具有广泛的抗菌谱。除常见致病菌外，一些立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌和阿米巴对四环素类药物敏感。使用的主要药物包括金霉素、土霉素、四环素、多西环素(多西环素)、亚甲基四环素和米诺环素。氯霉素类抗生素是广谱抑菌剂，一般对革兰氏阴性菌的作用强于革兰氏阳性菌。梅毒螺旋体、钩端螺旋体、支原体和衣原体也很敏感。它对分枝杆菌、病毒、真菌和原生动物无效。主要使用氯霉素和甲砜霉素。林可霉素和克林霉素对金黄色葡萄球菌(包括产酶菌株)、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和绿色链球菌具有很强的抗菌活性。厌氧菌包括

8、消化球菌、消化链球菌、脆弱拟杆菌和大多数放线菌对这些药物敏感。抗菌药物的作用机制和抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用主要是针对没有这种机制的人(或其他高等动植物)。有四种作用机制：阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境中膨胀和破裂。以这种方式起作用的抗生素主要是内酰胺类抗生素。哺乳动物细胞没有细胞壁，也不受这些药物的影响。与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性，打开细胞膜上的离子通道，让细菌中的有用物质漏出细菌或因电解质失衡而死亡。以这种方式发挥作用的抗生素包括多粘菌素和杆菌肽。抗菌药物的作用机制是与细菌核糖体或其反应底物(如tRNA和mRNA)相互作用，抑制蛋白质合成，这意味着细胞生

9、存所必需的结构蛋白和酶不能合成。以这种方式发挥作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。阻碍细菌脱氧核糖核酸的复制和转录将阻碍细菌细胞的分裂和繁殖，阻碍脱氧核糖核酸转录成基因将阻碍随后从基因翻译和合成蛋白质。这样，主要使用合成抗菌剂喹诺酮类(如氧氟沙星)。抗菌药物的毒性反应和神经系统的毒性反应；氨基糖苷类药物损害第八对脑神经，导致耳鸣、头晕和耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素可能导致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸停止。氯霉素会引起精神反应。造血系统毒性反应；氯霉素可导致再生障碍性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素和新霉素有时会引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、

10、卡那霉素和头孢菌素4、5和6可引起白细胞减少，头孢菌素偶尔引起红细胞或白细胞减少、血小板减少和嗜酸性粒细胞增多。肝肾毒性反应：大环内酯类和喹诺酮类可引起肝损伤，而氨基糖苷类和磺胺类可引起肾小管损伤。抗生素的毒性反应、胃肠道反应：口服抗生素可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹部胀满和食欲不振。红霉素是大环化合物中最明显的脂质，四环素和利福平可引起胃溃疡。菌群失调：导致维生素K和维生素B缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血性肠炎、念珠菌感染等。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，其中氨苄青霉素的机会最大。此外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素会引起肠粘膜变性，从而导致吸收不良综合征、婴

11、儿腹泻和长期体重增加，应提前注意。少数人使用抗生素导致肛门瘙痒和肛周糜烂，停止使用抗生素后症状会消失。抗生素的毒性反应和抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、浆液性反应、药物热、皮疹、血管神经性水肿和过敏性心肌损害。抗生素后效是指停药后的后效，如由链毒素引起的永久性耳聋。利福平的致畸率为4.3%。氯霉素、灰黄霉素和一些抗肿瘤抗生素具有致突变和致癌作用。细菌耐药性，也称为耐药性，是指细菌对抗菌药物作用的耐受性。一旦出现耐药性，药物的治疗效果将明显下降。耐药性根据其产生的原因可分为自然耐药性和获得性耐药性。天然耐药性，也称为固有耐药性，是由细菌染色体基因决定并代代相传，不会改变。例如，链球菌对氨基糖

12、苷类抗生素有天然耐药性；肠道中的G-杆菌对青霉素有天然耐药性；铜绿假单胞菌对大多数抗生素不敏感。获得性耐药是由于细菌与抗生素的接触，这种接触是由质粒介导的，不能通过改变其代谢途径而被抗生素杀死。例如，金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶抗生素耐药性。细菌的获得性耐药性可以消失，因为它们不再暴露于抗生素，或者耐药性基因可以通过质粒代代相传并成为固有的耐药性。1.分解或灭活抗生素：细菌产生一种或多种水解酶或灭活酶来水解或修饰进入细菌的抗生素，使其失去生物活性。例如，细菌产生的-内酰胺酶可以分解含-内酰胺环的抗生素；细菌产生的失活酶(磷酸转移酶、核酸转移酶和乙酰转移酶)使氨基糖苷类抗生素失去抗菌活性。2.改

13、变抗菌药物的作用靶点：抗生素(如核酸或核蛋白)作用靶点的结构由于细菌自身的突变或细菌产生的某些酶的修饰而发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。例如，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是通过修饰青霉素的蛋白质结合位点使细菌对药物不敏感而引起的。细菌的耐药机制。细胞特性的变化：细胞膜渗透性的变化或细菌的其他特性阻止了抗菌药物进入细胞。4.细菌产生的药物泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞的药物泵出细胞。5.改变代谢途径：例如，磺胺类药物与对氨基苯磺酸(PABA)竞争二氢叶酸合成酶产生抑菌作用。又如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺类药物后，其PABA产量增加，达到原敏感菌的20，100

14、倍，后者与磺胺类药物竞争二氢叶酸合成酶，降低甚至消除了磺胺类药物的作用。主要内容：正确认识抗生素，合理使用抗生素，优化抗生素使用，降低耐药性。合理使用抗生素的临床药理学理念是安全有效地使用抗生素，即在保证安全性的前提下保证有效性，这是合理使用抗生素的基本原则。临床医生应基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应。抗生素的合理使用需要具体的分析和制定个体化的治疗方案。在临床选择抗菌药物时，首先要有一个相对明确的诊断方向：根据患者的症状、体征、实验室检查和影像学结果，是感染还是非感染？细菌/病毒/真菌？在进行经验性用药前，应了解患者的感染环境、既往用药和过敏史，并尽早送细菌涂片检查，以大致确定G

15、球菌/G杆菌？为了使抗生素的选择更有针对性，有必要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗生素都有不同的作用特点，所以所选药物的抗菌谱必须适应被感染的微生物，否则将是漫无目的的，浪费金钱，贻误病情。熟悉其类别、作用机制、适应症、用法用量、不良反应、配伍禁忌等。严格控制预防性抗生素的使用。如果发烧的原因不明，在找出病因之前要小心使用抗生素。重视药物经济学，降低患者抗菌药物成本。积极寻找病原学依据，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物，严格掌握抗菌药物联合使用的适应症：严重感染、混合感染、单用一种抗菌药物无法控制的难治性感染，以及防止细菌产生耐药性的长期用药，一般应采用双重联合。抗菌药物的联合使用应旨在实现协同或相

16、加效应，减少用量，避免加重毒副作用，防止或延缓耐药菌株的出现。首先是药物本身的不良反应。抗生素进入人体后，发挥了治疗作用，但也引起了不良反应。药物越多，引起不良反应的几率就越高。第二，它会使细菌产生抗药性。当药物作用于细菌时，细菌会自我保护并进行反击，最终结果是对抗生素的耐药性，即耐药性。第三是造成菌群失调和双重感染。人体的开放部位有许多不同种类的细菌，如皮肤、肠道、鼻咽等。正常情况下，相互制约处于平衡状态，人体无病适应这种状态。然而，当长时间使用某些抗生素时，其中一些会被杀死，而其他细菌会无限制地大量繁殖和生长，导致人类感染，这也称为双重感染。如何抑制细菌耐药性的快速发展，规范抗感染药物使用

17、指南的制定和推广，限制抗生素在医疗领域以外的滥用？主要内容：正确认识抗生素，合理使用抗生素，优化抗生素使用，降低耐药性，常见耐药病原菌的防治策略，1)转换疗法策略，1)序贯疗法稳定，其抗菌治疗由静脉给药改为口服给药，静脉给药和口服给药均能达到相近的血清浓度。多西环素和喹诺酮类药物2)在降压治疗中，口服给药的血清浓度低于静脉给药。内酰胺类和大环内酯类药物，提高疗效和降低耐药性的两种策略，1)抗生素干预策略依次为庆大霉素和阿米卡星，20世纪70年代回收利用，降低了革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率。20世纪90年代，头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦这两种低耐药潜力的抗生素取代了高耐药抗生素，从而显著降低了肠杆菌科细菌对头孢他啶和肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率。2)广泛覆盖原则重症监护室感染和重症肺炎早期、合理、充分的抗生素治疗可显著降低死亡率。“重击”:严重感染，如肺炎，应包括绿脓杆菌、不动杆菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。降级治疗：一旦病因诊断明确(48-72小时)，抗菌谱将立即缩小，并使用敏感和有针对性的抗生素替代。应用适应症：重症肺炎(高烧、呼吸急促、器官功能障碍)；APACHE高分；有危险因素(