病理生理学课件-凝血和抗凝血平衡紊乱

1、第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱，高等教育出版社，新乡医学院病理生理学教室高建芝，目录，DIC时机体的功能代谢变化，DIC的常见诱因，DIC的病因学，DIC的诊断与防治原则(3P，DD )纤溶系统及其功能血管内皮细胞的凝血、 影响抗凝血和纤溶过程中作用DIC的原因DIC的发生发展的因素了解DIC的分期和分型的各种因素血球血管异常DIC的诊断和防治原则： 1、生体凝固和抗凝血的平衡、血管痉挛、血小板血栓形成、血纤蛋白凝固块形成、抗凝血系、纤溶系、凝固系、抗凝血， 凝固体系1 .因子FX被FXa活化的凝血酶活性物质的形成2 .凝血酶原(FII )被凝血酶原(FIIa )活化的凝血酶原的形成3 .纤维蛋

2、白原(Fbg )被血纤蛋白(Fbn )血纤蛋白的形成，共同凝固路径的3个阶段： IXa VIIIa PL Ca2，x，Xa Va PL Ca2，x，凝血酶，凝血酶，纤维蛋白原，纤维蛋白原，XIII，Ca2， XIIIa PK :速激肽肽释放酶催化剂k :速激肽肽释放酶催化剂PL :胞质膜磷脂复合物：分子复合体HK :高分子激肽原、传统途径、选择途径、抗凝固系统、抗凝固系统、抗凝固系统、纤溶系统， 凝固系体液抗凝血系组织因子路径阻碍物丝氨酸蛋白酶阻碍物类蛋白c系肝素细胞球抗凝血系VEC的抗凝血作用单核吞噬细胞系肝脏合成抗凝血物质AT-III，PC，Plg灭活凝固因子IXa，Xa，XIa等，1，组

3、织因子路径阻碍物TFPI VEC合成，肝素， TFPI VEC合成Fa-TFPI复合体，Fa-TFPI-Fa -TF四合体，(tissue factor pathway inhibitor )，体液抗凝血系，2，使丝氨酸蛋白酶抑制物质类at凝血因子Xa，XIa，XIIa，VIIa失活。 可抑制因子Xa引起的血小板凝集反应。AT-、HC-等都是丝氨酸蛋白酶抑制物质家族，可以封闭多种凝血因子丝氨酸活性中心。 经体液抗凝血系统、3、蛋白C(protein C，PC )、体液抗凝血系统、肝合成、酶催化剂酶催化剂作用有限水解作用后，活性活性蛋白c (美国电力转换公司)和蛋白s以酶原形式存在，并使凝血因子

4、Va、VIIIa失活。 (1)血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM ) :限制Xa和pt的结合，促进t-PA、u-PA的释放，促进纤溶，使凝血酶由促进凝固转变成抗凝血。 吞噬、清除纤维蛋白原及其他促凝物质，清除2、单核吞噬细胞球的抗凝血作用：纤溶酶原、FDP及内毒素等。 3、肝细胞的抗凝血作用：活化的IXa、Xa、XIa等也在肝脏中失活。1、血管内皮细胞的抗凝血作用，在血小板凝固中的作用，血小板相关凝固过程黏附(adhesion )，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露，血小板与胶原结合，胶原蛋白，凝血酶ADP，TXA2，PAF活化云同步，在血小板脱颗粒，血小板凝固中的作用，释放(rele

5、ase ) 致密颗粒释放ADP、5-HT颗粒释放纤维蛋白原、纤维蛋白原等黏附蛋白产生酪氨酸蛋白激酶c、TXA2等收缩(constrict )血管收缩、凝血块硬化止血过程使血浆中漂浮的血小板更牢固地吸附(adsorption )，从而使多种凝血因子吸附在其表面， 血小板在凝血中的作用，Pathogenesis，胶原蛋白，凝血酶，ADP，TXA2，纤维蛋白原，纤维蛋白原系统是构成纤溶酶原的pln )纤溶酶原激活物(plasminogen activators，PAs ) 纤溶酶原激活物抑制物(PAIs )纤维蛋白原(Fbg )纤维蛋白原(fbn)fdp(fibrindegradation )、凝血

6、与抗凝血平衡调节、血管内皮细胞(VEC )调节凝血、抗凝血与纤溶的表现： VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。 VEC生成PGI2、NO、ADP等活性物质，抑制血小板的活性化，VEC生成或促进tPA、uPA等纤溶酶活性物质，促进纤溶酶VEC的促凝固作用，吸附血液凝固物质，分泌细胞黏附分子(FN，ICAM-1 )， VEC的抗凝血作用： VEC在TEPI VEC表面TM VEC表面表达肝素样物质，与AT-结合产生抗凝血作用VEC等其它抗凝血物质，第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型，1、血栓形成(自学) VEC损伤，凝血性增高，凝血性增高3、分散性血管内凝血* * (dissem

7、inatedintravascularcoagulation，DIC )、第三节分散性血管内凝血、分散性血管内凝血(disseminatedintravassion )大量促凝物质进入血液，凝血因子和血小板被活化，凝血酶原释放引起血管内微血栓形成(高凝固状态)和云同步，微血栓形成消耗大量凝血因子和血小板或继发性纤溶亢进(低凝固状态)，引起机体凝血功能障碍，出现出血、贫血、休克甚至多脏器功能故障病理过程的病因类型主要为原发病或病理过程、感染性疾病， 包括罹患癌症、妇产科疾病、宫内孕高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖腹产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜

8、症等。 病理产科是DIC的第三大原因，DIC是产科大出血和产妇死亡的最重要原因之一。 细菌、细小病毒、螺旋体、真菌、部分寄生虫等的感染可引起DIC的发生。 感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。 主要见于造血系统罹患癌症、呼吸消化生殖泌尿系统肿瘤。 罹患癌症是DIC第二位的原因。 手术和创伤、TF脏器丰富的外科大手术、大面积烧伤、重度冻伤、重度软组织损伤、压迫综合征等。 手术和创伤是DIC第四位的原因。其他大毒蛇和有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等，一、DIC的原因，(二) DIC的发病机制，组织因子的释放，外因性凝血系统的启动，创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞球的破坏，、tP

9、A的减少、PAI-1的增加、纤溶活性的降低NO、PGI2、ADP酶催化剂的发生的减少、PLT粘附的抑制、骨胶原暴露的抑制、f的活性化、内因性凝固系的起动、血管内皮细胞损伤、RBC大量损伤的原因：异型输血、各种、(1) .血红细胞大量破坏： RBC破坏放出ADP (血小板活性剂) 血小板附着促进凝聚RBC膜磷脂复合物限制、血球的大量破坏、血小板活化、中性白细胞、单核、(2) .白细胞破坏现在中性粒c、单核c、急性早幼粒c白血病的早幼粒c内含有丰富的凝固促进物质，这些个被认为是组织因子。 例如，内毒素、IL-1、TNF可诱导中性粒c的表达TF，(3)作用血小板在血小板被激活的血小板的血液凝固过程中

10、的大姨妈特性：黏附、凝聚、激活血小板的释放可提供磷脂复合物表面，与凝血因子结合，释放颗粒内含物，从而加速血液凝固过程。 原因：血管内皮细胞损伤机制：血小板活化黏连、聚集、释放、DIC发病机制，急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血活化凝血酶原蛇毒活化f，f等促进DIC发生的肿瘤细胞分泌促进物质羊水中组织因子样物质细菌内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC，促进凝固Prothrombin， DIC的发病机制示意图，三、影响DIC发生发展的因素，吞噬、清除血液中凝血酶、血纤蛋白等促凝物质，纤溶酶催化剂、FDP、细菌内毒素等坏死组织，清除细菌等功能全身性shww的蛋白c，AT-，纤溶酶等合成凝血因子(IXa，

11、Xa，Xia ) 的失活障碍肝细胞坏死，释放TF，肝功能严重障碍，影响DIC发生发展的因素，孕妇3周凝血因子增加，抗凝血物质酸中毒时凝血因子酶活力上升的休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流迟缓，出现涡流低血液容量时， 肝肾抗凝血和纤溶功能受损，微循环障碍，三、DIC分期和分型高凝状态微血栓低凝状态多发性出血，DIC，急性型：数小时或1-2天内发病，常见于表现休克和出血的感染、异型输血、严重创伤等，慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显实验室检查异常，多见于罹患癌症等，亚急性型：数天内形成，介于急性和慢性之间，常见病因有罹患癌症转移、宫内死胎等，三、dd，代偿型：凝血因子和血小板的消耗

12、与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，轻度dd 过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，多见于慢性或恢复期DIC。三、DIC的分期和分型、四、DIC的功能代谢变化、皮肤瘀斑、紫癜吐血、黑便咯血、血尿、鼻出血和阴道出血、(一)出血、四、DIC的功能代谢变化、出血的反应历程d片断、Fbn、X Y D E、纤溶蛋白原，统称为FDP，x、y、d均为FDP、血纤蛋白、d二聚体、(2)脏器功能故障、肾皮质坏死、Sheehans syndrome、微血栓形成(DIC )脏器、细胞球缺血、缺氧组织代谢、功能故障或坏死脏器功能衰竭或衰竭MOF 2，广泛出血血容量减少。 3 .心肌损伤心输出量减少。 4

13、 .组织活性物质、血管活性物质及FDP平滑肌扩张外周阻力降低，回心血量减少。 (4)贫血、微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia，MAHA )、DIC时由于广泛的微血栓形成，在流动的血红细胞通过纤维网眼时会受到机械性损伤，(4)贫血、 微血管病溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia，MAHA )，【特征】外周血涂膜有特殊的形态不同，可见变形的血红细胞或不同形态的血红细胞东鳞西爪，称为裂体细胞球。 【裂体细胞球产生机制】在血液凝固反应初期，纤维蛋白原在微血管内形成细网，当RBC在细网眼中流动时，能与纤维蛋白原粘连、滞留、钩挂，在血流不断的冲击下使RBC破裂。 RBC悬挂在纤维蛋白原上(扫描电镜，左2000，右5200 )，诊断： 1994年全国出血和血栓学术讨论会提供(自学)了：有以下两种以上临床表现1 .多发性出血倾向2 .原发病难以解释的微循环衰竭或休克如皮肤、皮下， 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等器官功能不全4 .抗凝血治疗是有效的，可以进行五、DIC的诊断、DIC患者3P的试验阳性。 d二聚体检查是二次性纤维溶解亢进的重要指标、凝血酶、Fbg、Fbn、纤维溶解酶催化剂、血纤蛋白聚合物、d二