职业卫生14职业流病.ppt

1、职业流行病学,贾 光,职业流行病学能解决哪些问题？,识别职业有害因素-致病原因及机制研究 识别职业有害因素及其作用条件,进行接触人群的危险性评价； 职业人群队列研究，有利于病因探讨，具有得天独厚的优势。 阐明职业性有害因素-致病条件 职业病及其相关疾病的三间分布, 提出相应的卫生措施,指导职业卫生和职业病防治工作.,寻求接触水平-反应关系 为制订、修订职业卫生标准和职业病诊断标准提供依据； 最高容许浓度？8小时平均加权浓度 评价预防措施的效果 评价职业卫生与职业病防治工作质量和防治效果。包括个人防护用品使用效果；,铬酸盐健康危害的研究,举例,Chromium Application,The c

2、hromium and related products are widely used in the world. In China, the current annual output is 35 million tons, which take up about 30% of the whole world product capability. The byproduct-chromium residue is also an environmental pollution. Now,about 600 million tons remained in China. Cr VI rel

3、ated compounds are about 2 % in chromium residue. (mainly Cr2O6 is 0.60.8,Na2Cr2O7 is 1),Huge population exposed to chromium,Chromium residue,Chromate manufacture,Environmental residents,Soil and water contamination,六价铬酸盐具有致癌作用,问题： 铬酸盐具有遗传毒性，用哪些指标可以评价铬酸盐接触工人的遗传毒性？ 遗传毒性接触限值？,应该如何设计这样的研究？,课题设计,1. 采取哪些

4、流行病学方法？ 2.观察指标可能有哪些？文献复习 3.现场选择 4. 研究对象，知情同意及伦理学 5.暴露评价？ 6.统计处理 7.结论及验证,研究方法,横断面研究：剂量反应关系 队列研究：随接触时间的变化，因果关系判定？,研究现场,需要企业配合 企业管理及监督部门： 当地疾控系统提供实验条件 医疗机构。,企业,企业规模 生产工艺及产品 接触人数 环境暴露,研究对象入选及排除标准,哪些因素可以影响遗传毒性 职业环境，生活环境，生活习惯，社会环境等 问卷调查，健康体检，生物暴露评价,Main flowchart for sodium dichromate manufacture process,

5、# worksite exposed to Cr VI personal sample for air Cr,Air Exposure Assessment,Finished product,contamination,环境暴露,定点采样 个体采样 卫生接触限值 历史资料，个人接触史,环境暴露的复杂性,多种有害因素分析 金属共生 生活危险因素：吸烟，饮酒，烫发，装修，医疗检查x-ray等,生物暴露评价,血铬 尿铬 等,遗传指标：外周血或尿,微核实验 单细胞电泳 8-OhDGO,统计分析,指标描述 相关性分析 多因素分析,河南义马车站,河南义马火车站,工人工作环境,佩戴个体采样,车间现场采样及巡

6、查,现场问卷及生物样品收集,现场实验室培养,New evidences for chromate hazard,Metal omics,Kidney damage,DNA damage,One carbon unit,Cancer markers,职业流行病学关注的主要影响因素有哪些？,一般情况:性别、年龄、种族、经济状况、生活习惯、遗传因素、文化教育程度、所在地区等; 职业有害因素接触情况:从事某种职业的时间、职业有害因素种类及工种等。 研究对象:通常为职业人群,以及健康对照人群。,职业流行病学主要研究内容？,1.要充分认识到现场工作的困难,流行病学调查研究与实验室研究不同，特别是在工矿企业

7、中对工人进行流行病学研究，常有许多问题超越了研究者所控制的范围。 工厂关心的是企业的效益，工厂与工人之间是一对矛盾的统一体；所以我们的调查与研究有时缺乏合作。,2. 制定研究计划,熟悉背景材料：该领域的研究动态、成就和问题，阐述进行这一研究的理由。调查研究前必须复习文献，正确全面了解已经做了哪些工作，哪些还存在问题，值得去调研等(科学意义或实际意义)。 研究目的、研究对象、抽样方法、流行病学观察方法和测量技术,各种调查表设计等需要充分准备并争取专家意见。,如何实践研究计划和征得企业及工人的合作(知情同意和伦理审核)对研究能否成功也是同样重要的。 现场调查的组织管理.询问工人的方法日程安排.调查

8、人员和仪器调试在计划中都应该考虑到； 实验室准备与熟悉：实验耗材的落实，仪器调试；,3.充分的准备,4.标准及定义的可比性,研究变量的定义和标准要与文献中同类研究变量的定义和标准相互参考，使其具有可比性。在规定变量的定义和标准时，必须考虑到定义和标准的规范化：入选标准及排除标准 如研究尘肺，对有无尘肺必须按照国家诊断标准来断定，如要和国际上的资料对比，则必须用ILO的分类标准来读片作出诊断，否则资料之间就无法进行比较。,吸烟和健康是很常见的混杂因素，对吸烟、吸烟程度、不吸烟、戒烟等的定义都必须十分明确，在资料收集时才能对观察对象进行精确分组，资料的可靠性和可比性才更好。 对工种的分类，也应该努

9、力做到标准化，事先熟悉生产工艺及工种分类，工厂生产状况,5. 暴露评价,职业流行病学研究中,暴露量是研究的一个重要因素; 由于工人的工种、工作环境的经常变化，计算暴露量确实很复杂；同时，职业病潜伏期长，历史性接触资料的获得也很有意义。 需要考虑到暴露的方式、时间、强度、连续或间断接触以及毒物或粉尘的蓄积作用和代谢规律等各方面的因素，在调查前必须对暴露量的定义、计算方法、等级等作出明确规定；甲醛 定点采样还是个体采样？问卷调查？环境与生物暴露评价？,如在对石棉作业工人进行的流行病学研究中，测定暴露量一般用累积暴露即E=ct，也就是粉尘浓度和接触时间乘积的累加。 但人们发现X线胸片上发生不规则阴影

10、的危险性不仅与累积暴露量有关，也与开始接尘时间的早晚(粉尘在肺内的滞留时间)有关，累积暴露量的缺点是不考虑粉尘在体内的蓄积作用，当暴露停止时暴露量也就固定不变了，因此把开始接触时间，呼吸量和粉尘的排出情况要进行综合考虑。,6. 确定调查人群,工作环境是职业人群区别于普通人群的唯一特征; 由于工业分布是区域性的。在某一区域以某一种工业为主导，而工人的来源则可能主要是局部地区的一般居民。因而，该地区一般居民的情况必将对职业暴露人群有影响。 生活环境、生活方式、风俗习惯等。,确定调查人群,职业暴露对局部一般人群也会有影响，这主要是工业产生的“三废”所引起的环境污染。 如铬酸盐加工厂及周围环境铬含量分

11、析 所选择的因素也应该能够根据不同工种和不同工作场所对职业暴露人群进行分组。,铬渣污染,7. 调查对象入选标准要严格,在研究计划中，必须对研究对象有严格的定义，哪些人包括在内，哪些人不包括在内； 已经规定的标准不允许偏离，也不允许改变。在整理收集到的资料时假如人为的去掉某些研究对象或改变研究对象的标准是不允许的。,8. 职业暴露人群的偏性及来源,职业暴露人群总是被认为是一般人群中一个有偏性的样本，有选择录用的嫌疑； 其内部也是不均一的。 必要时应进行小的预实验研究，以便更好地了解人群情况，决定调查人群的界限。,偏性的来源,职业暴露人群和一般居民在组成上的差别主要决定于 选择新工人的方法和工人轮

12、换的情况 用人单位的主动选择 许多工业企业都要求对工人进行就业前的医学检查，这是产生偏性的主要原因，这种偏性的大小决定于招收新工人所要求的健康标准，它往往使工人的健康状况较一般人群为好。上岗前体检 年龄分布、种族、社会经济状况、文化教育程度、城市或农村等因素都将影响居民的健康水平，因此也影响普通人群和职业暴露人群的健康水平。,偏性的来源,工人组成的突然改变或工人内部流动 主要受大批量一次性招工、转产、经济、退休等因素的影响。有时刚刚确定的观察队列，在1-2年内可能绝大部分离开了现场工作，而一次招工后的横断面调查可能绝大部分都是新进厂的工人，这些都会给研究结果带来偏性。,健康工人效应,如果这一工

13、作对人体是有害的，那些受到影响的工人离开了岗位，而留在岗位的则是身体健康的，这样就可能得到相反的结果，即工作时间越长，由于职业暴露原因所引起的职业病的证据反而越少。这在横断面调查中是常碰到的事，也就是所谓健康工人效应。,例如 职业性哮喘的研究，因为哮喘是一种过敏性疾患，一些人刚参加工作即因患哮喘而调离工作，而留下的人对这种暴露不产生过敏反应，所以调查时的患病率可能会明显低于真实的情况。,9.对照暴露等级对照,不适当的对照可能会使工作环境的影响被遮盖，也可能产生假性结果。因此，选择对照必须十分认真。 在职业流行病学调查中，不设对照也是有的，而是根据暴露剂量的不同把工人分成若干组，来比较不同暴露组

14、的结果(暴露等级对照)。,队列研究中的部分问题,根据研究疾病及暴露因素的不同，还必须对队列人群的选择依据、年龄、暴露时间、性别、健康监护资料等作出明确规定。 如建立队列的依据可以是劳动人事档案或工资表，或二者结合起来。,1.队列人群的选择,例如，调查某棉纺织厂工人全死因死亡率，规定凡1996年12月在册的35岁以上的在该厂工作一年以上者进入队列，要满足这三方面的要求必须借助劳动人事档案及1996年12月该厂工资名册，才能比较齐全地收集每个应进入队列的个体。,2.暴露时间的确定,理论上讲，在给暴露下定义时必须考虑疾病的潜伏期。如从开始暴露到诱发癌症需要一定的潜伏期，短于该潜伏期而发生的癌症则认为

15、与暴露无关，这样的观察对象则不该计入暴露组中。因此，在研究癌症和职业暴露的关系时，随访不应该从暴露的起点开始，而应该在一个最短潜伏期之后开始。,但在实际工作中，如何来确定潜伏期是个难题。各自经验的不同可能采用不同的潜伏值，这样会使相互之间的研究缺乏可比性。 在给暴露下定义时还需要考虑暴露的累积影响，在相同累积暴露量的情况下，暴露时间的长短不一，开始暴露距观察终点的时间不一，都会影响暴露的作用。,根据研究疾病和暴露因素的不同，在确定队列成员时，对暴露时间往往要作出一些规定，某些因素暴露时间过短则极少可能引起某一疾病，如队列中包括了较多的暴露时间过短的个体，则可能产生偏差。,如研究电焊工和肺癌的关

16、系，可以要求进入队列的工人至少要有5年以上电焊工作业史，这是基于如果电焊工作业史不到5年的工人患了肺癌，多认为与电焊工作业无关的假设。因此，在队列研究开始时必须首先明确队列的定义。,正确地选择对照组是影响研究结果的重要因素，由于对照组选择不当而导致结果失真的例子是很多的。一般在队列研究中可有三种类型的对照组。 内部对照队列：在职业流行病学研究中，同一工厂不同工种、不同生产车间的工人，其暴露水平不同。但除暴露因素之外，由于同一工厂工人生活在一个大环境中，其他因素则是相对一致的，研究者可以把同一工厂非暴露人群作为对照，,3.内部对照对列,内部对照,可以排除许多已知的或未知的混杂因素的影响； 同时内

17、部对照有利于资料的收集； 用内部对照进行的队列研究结果，在解释因果关系上是最有力的，因此是职业流行病学常用的方法。 如饮食、气候、社会医疗等等因素混杂得以控制,4. 外部队列对照 选择一个除暴露因素之外其他有关因素与暴露组相仿的外部队列作为对照，应能明确地划分暴露与非暴露的界限。 假如调查的工厂全部工人都暴露在研究因素下，即全部工人都是队列成员，这时必须选择另一个工厂的非暴露的工人，即外部队列作为对照； 外部对照不象内部对照理想，但比使用一般普通人群作参照要好，因为在建立外部对照时同样有一定的选择，可以避免工人健康效应的影响。,5.一般人群做对照（标准化参比） 在许多流行病学研究中，常利用国家

18、或某地区已有的卫生健康统计资料计算预期值，与已观察到的实际值比较计算SMR（标化死亡率）。 一般人群资料作为对照不如内部对照对于疾病有关因素控制严格，也不象外部对照那样较少产生健康工人效应。 但一般人群对照也有一定的优点，比如很多资料是现成的，可以节约大量的人力、财力和时间。,一般人群资料都是基于很大队列的调查，结果比较稳定、可靠，适于研究那些发病率或死亡率很低的疾病。在应用一般人群资料作对照时，首先要确定该一般人群中接触暴露因素的人是可以忽略不计的，否则，将可能低估职业人群暴露的危险性。 同时，一般人群在地理分布、生活习惯、教育程度等人口学资料上要尽量和暴露人群具有可比性，如我国卫生统计发布的死亡率报告分为农村、中小城市、大城市等，在应用这些资料时要注意和暴露人群的地理分布一致。,6.减员,在职业流行病学进行的队列观察中，常遇到的问题则是工人调动工作岗位或脱离职业暴露工作。,如尘肺从开始接触粉尘到发病，必须经过较长的一段时间，如观察期太短，则发病数就会减少。 假如 甲组：50名接触煤尘工人观察十年； 乙组：1