心肺骤停后缺血缺氧性脑病

1、。心脏骤停是心脏机械活动的突然停止(可以通过循环迹象的消失来证实)。由于全身缺血和再灌注的影响，经历过心脏骤停的幸存者在自发循环恢复后容易出现广泛的组织和器官损伤。这被称为心脏骤停后综合征。1972年，内科夫斯基首次注意到心脏骤停后的一些明显异常现象，并将其称为“复苏后疾病”。从病理生理学角度来看，脉管炎可分为：心脏骤停后脑损伤；心脏骤停后的心肌功能障碍；全身缺血再灌注反应；持续的病理状态(预先存在)。心脏骤停后的脑损伤是缺氧性脑病(CPAAHIE)后的心肺骤停。【心肺复苏后的血液动力学变化】1.脑组织生理学脑是人体的重要器官，重1200 1400克，约占体重的2%，但其耗氧量占全身总耗氧量的

2、20%，是静止时全身肌肉耗氧量的20倍。因为脑组织的呼吸商接近1(糖的呼吸商=1；脂肪二维码=0.7；蛋白质QR=0.8)，表明脑组织的能量来源主要依赖于葡萄糖的氧化。然而，脑组织几乎没有糖原和糖储存，氧储存仅够十秒钟。因此，大脑所需的所有糖和氧气都依赖于不断从大脑外部流出的血液。据测量，人脑每分钟需要750 1000毫升血液。50 60毫升氧气和75 100毫升葡萄糖，如果在24小时内计算，人脑需要1727升血液、144克葡萄糖和72升氧气。因为大脑需要大量的血液和氧气，这也表明大脑对缺氧和缺血的耐受性极低。实验表明，一旦大脑供血停止，储存在大脑中的氧气会在8 12秒内耗尽，储存在大脑中的能

3、量(三磷酸腺苷、磷酸肌酸等)也会减少。)在大约3分钟内耗尽，大脑皮层中的神经细胞在大约5分钟内开始死亡。与缺血和缺氧相比，大脑对简单缺氧的耐受性更强。动脉氧分压降至85毫微克时，暗适应能力延迟。当复合学习能力下降到70毫微克时，复合学习能力下降；当它降到55毫微克时，近记忆下降；当它降到45毫微克时，判断力下降；当降至30毫克时，出现意识丧失和昏迷。2.脑血流量变化的研究表明，心肺复苏后脑血流量(CBF)的变化经历以下几个阶段：(1)非灌注期：心肺复苏后立即多灶性非灌注。(2)高灌注期：持续约15 30分钟。由于停循环时的酸中毒，脑血流自动调节功能失效，脑血管处于扩张状态。因此，心肺复苏后有短

4、时间的高灌注，脑血流量比正常高2 3倍。(3)低灌注期：低灌注期一般为2 6小时或更长，全脑延迟或多灶性持续低灌注。由于大脑不同区域的血流不均匀，有些区域没有血液灌注，所以也称之为豪华灌注。这种低灌注现象的程度和持续时间也随着心脏骤停的延长而增加。低灌注的原因：血液粘度增加：血液中的水分进入细胞和组织，导致血液浓缩；红细胞水肿和变形能力下降；血小板聚集增加等。细胞内水肿：脑毛细血管内皮细胞外的星形胶质细胞水肿、肿胀，机械压迫微血管，缩窄管腔，阻碍循环；脑毛细血管内皮细胞因缺氧和再灌注而产生水泡。在电子显微镜下，水泡像肥皂泡，充满血管，大小不一，有些比红细胞大，有些从内皮细胞脱落，堵塞通道；血管

5、活性物质增多引起的微血管痉挛；脑小动脉平滑肌钙积聚，前列腺素、5-羟色胺、白三烯、血栓素等活性物质均可引起小动脉痉挛。在低灌注期间，大脑不同区域的损伤是不平衡的。由于自动调节麻痹或小血管，严重受损区域对刺激不敏感，而正常或轻度受损区域具有不同程度的自动调节，血管仍可放松和收缩。当组织中CO2的量增加时(PCO2增加)，一些轻度损伤的血管仍然对CO2敏感并扩张，但是严重损伤的区域对CO2没有反应并且血管不扩张。因此，血液更多地流过正常或轻度受损的区域，但很少流过严重受损的区域，这被称为血液盗窃。而当二氧化氯减少时(即当组织中的二氧化碳含量低时)，轻度受损或正常区域的血管由于二氧化氯而痉挛减少，而

6、严重受损区域的血管由于麻痹而不能收缩。因此，有许多血液流经严重受损的区域，这就是所谓的防盗现象。在临床治疗中，应注意避免和使用防盗现象。尽管全脑血流量(gCBF)可达到CA前水平的50%，但局部脑血流量(RCBF)小于10 20毫升100克-1分钟-1的区域是广泛存在的。滴流( 0.5，脑静脉氧分压(PVO2) 2.67 kPa，表明迟发性脑低灌注时脑氧供应与摄取不匹配，这可能是主要原因之一提示脑复苏的方法可以从改善脑氧转运和降低CMRO2开始，监测脑氧代谢指标对指导脑复苏和预后具有重要意义。(4)正常灌注期或非灌注期：CBF可能在大约20小时后恢复正常，或者大脑血流停止可能导致脑死亡。病理生

7、理学1.缺血缺氧期间的生理变化。在缺血缺氧条件下，大脑能量储备(三磷酸腺苷等。)在10分钟内耗尽。由于缺乏能量，神经细胞中的酶活性降低，膜电位改变，神经兴奋性和传导性降低，膜渗透性增加。在局部缺血和缺氧的情况下，组织会发生以下变化。(1)能量减少和代谢性酸中毒：在无氧条件下，细胞线粒体内葡萄糖的有氧氧化作用明显减弱或停止，无氧糖酵解作用增强(一分子葡萄糖的有氧氧化作用产生38分子三磷酸腺苷，最终产物为二氧化碳和水；一分子葡萄糖的厌氧糖酵解只能产生两分子三磷酸腺苷，最终产物是有机酸，如丙酮酸和乳酸。结果，能量减少，酸性产物增加，导致细胞内和细胞外H和代谢性酸中毒增加。当心脏停止跳动2分钟时，组织

8、产生的钠量相当于正常人在24小时内产生的量。心脏停搏3分钟可将酸碱度降至7.0以下。(2)细胞内水肿：正常细胞外的钠比细胞内的钠高20倍。缺血缺氧条件下：细胞膜通透性增强，细胞外液钠沿浓度梯度流入细胞；细胞内氢的增加和细胞钠的交换(氢钠交换)钠进入细胞；细胞膜上的钠泵因缺乏能量而停止运转，不能及时将钠输送出细胞。因此，钠和H2O保留在细胞中，导致细胞水肿。(3)钙超载(钙超载，CaO):在我们的能量依赖泵的作用下，正常生物细胞的浓度差保持在1: 10，000。在缺血缺氧条件下，细胞内钙增加的原因如下。(1)由于缺乏能量，细胞膜的通透性增强，膜上的钙慢通道打开，细胞外钙沿浓度梯度流入细胞；细胞内

9、钠交换和细胞外钙交换(钠钙交换)；微粒体和内质网中的钙也渗入细胞质。肌浆网吸收钙的能力下降；细胞膜上的钙泵因缺乏能量而不能将钙输送出细胞。因此，细胞内钙的浓度要高200倍细胞内CaO的作用。(1)增加细胞内的水分保存；钙进入线粒体影响细胞能量代谢；血管平滑肌细胞内钙增加可引起血管痉挛；细胞内钙能激活磷脂酶A1、A2和C，尤其是磷脂酶A2能从细胞膜磷脂中释放花生四烯酸，在钙的参与下，花生四烯酸在细胞质中被环氧、酶和脂氧合酶分解为前列腺素G2(PGG2)、前列环素(PGI2)、血栓素(TXA2)、白三烯(LT)等活性(毒性)介质。白三烯，也称为白三烯(LT)，由于结构上的差异可分为两类，第一类(含

10、二烃基)白三烯B4，第二类为硫肽白三烯LT，C4、D4、E4和F4。LT毒性：白细胞趋化性和聚集性强，加重炎症反应；增强血小板聚集；增加血管通透性；平滑肌收缩可减轻冠状动脉痉挛、脑动脉痉挛和心肌收缩力。其他：降低痛阈：促进中性粒细胞释放，增加细胞内c-AMP，抑制胰岛分泌等。血栓素(TXA2)可引起小动脉平滑肌痉挛，以及血小板聚集和粘附。前列环素具有抗血栓素A2的作用。当前列腺素I2和血栓素A2之间的平衡被打破时，可引起血小板聚集和微循环障碍，甚至弥散性血管内凝血。2.再灌注损伤机制通过临床观察发现，部分脑梗死患者在闭塞动脉再通后，脑损伤和症状加重。这种现象被称为大脑再灌注损伤。同时，发现尽管

11、在再灌注后缺血区血流被重建，但其神经元继续退化并死亡，这被称为延迟性神经元坏死(DND)。心肺复苏后，脑复苏患者逐渐出现病理损害。(1)钙超载：缺血时细胞内出现氧化钙。再灌注时，大量的钙随血液涌入缺血脑，钙增加进入神经细胞，加重细胞水肿。(2)自由基的增加：自由基是原子、离子、原子团或分子，在最外层的电子轨道上有不成对的(单个或奇数)电子。由于孤立的(不成对的)电子的存在，它们的性质极其不稳定，并且很容易丢失一个电子(其自身被氧化并且是还原剂)或者从其他分子或原子中取走一个电子(其自身被还原并且是氧化剂)，因此最外面的电子是均匀的并且必须是稳定的。因此，自由基是活跃的，寿命很短，只有10 5秒

12、。人体内有多种自由基，而来自氧的自由基更为重要。这些自由基属于：超氧阴离子自由基(-1价O2)；羟基自由基(oh-)；尽管过氧化氢(H2O2)不是自由基，但由于其活性化学性质及其向自由基的演变，它也被包括在氧自由基的范围内；单线态分子氧(单线态氧，1O2)关闭，属于激发态氧。因此，1O2也包括在氧自由基的范畴内。一些科学家教导说-1价O2、OH、H2O2和1O2统称为活性氧。病理变化首先，大脑皮层、苍白球、纹状体、丘脑和小脑参与。然后扩散到整个大脑，最后涉及到脑干。早期脑血管充血，脑组织肿胀水肿，可见散在点状出血和带状坏死。一些组织可表现出神经细胞的缺血、变性、坏死和丢失，以及神经胶质细胞的增

13、生。神经纤维髓鞘肿胀、破裂、缺失、血管腔狭窄、血栓形成。在严重的情况下，脑白质可能出现出血和栓塞。大脑、小脑、脑干肿胀，甚至脑疝。病程延迟后，可能会出现大量白质脱髓鞘(称为白质脑病)、局灶性软化、局灶性或间质性梗死以及晚期脑萎缩。临床表现CPAAHIE的主要临床表现为昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、肢体肌张力障碍性瘫痪、持续性植物状态和脑死亡，根据脑损伤程度的不同有不同的临床表现。1.昏迷在心脏骤停后脑损伤的各种临床表现中，昏迷是脑损伤的常见症状。昏迷是一种无意识状态，患者的中枢神经系统(大脑)的觉醒区域受到严重抑制，对内外刺激无反应。轻度昏迷的患者在氧疗后能迅速醒来并恢复。心跳停止的时间越长，

14、复苏后的昏迷程度就越深。一些病人可以慢慢变得有意识，但是他们的记忆、定向、理解和计算能力都很差，表现为痴呆，并且他们的四肢开始活动。经过进一步的治疗，患者的智力逐渐提高，慢慢地向地面移动，有些患者可以恢复正常，但有些患者由于病情严重受损，留下不同程度的后遗症。如：白质脑病，不同程度的痴呆(智力下降)；2 .精神障碍，如青少年意识淡薄；歇斯底里；震颤麻痹；肢体运动障碍(瘫痪)；失明和失语症。2.抽搐可以是局部或全身性抽搐。由于心肺停止时间较长，一些病人在复苏后会出现抽搐。抽搐持续时间越长，脑损伤越严重，严重者以四肢僵硬和面部持续抽搐为特征。抽搐时，心率加快，血压升高，呼吸急促。3.一些四肢瘫痪的

15、病人心跳停止超过10分钟。虽然自发心律恢复，血压恢复正常，但脑损伤程度较低，患者出现伴有低血压的四肢瘫，不能刺激肢体活动，也不能诱发病理体征。四肢瘫痪的表面脑损伤比痉挛更严重，恢复意识的可能性很小。4.不同程度的脑损伤表现出不同的临床表现。垂体损伤可表现为中枢性尿崩症；损伤的中脑可表现为瞳孔对光的反射、眶压反射、角膜反射迟钝或消失；受损的延髓表现为中枢性呼吸衰竭、神经源性休克等。四肢肌张力减弱或消失，腱反射消失，双侧病理体征为阴性。5.植物状态下，经治疗后，部分慢性缺氧缺血性脑病患者已度过急性期，生命体征逐渐稳定，各器官功能改善，脑干和小脑功能恢复。然而，大脑皮层受到严重损伤，仍然处于抑制状态

16、。这些病人可能会睁开眼睛、吞咽、咳嗽和呕吐，并有生理反射(眼窝压力、睫毛、角膜和瞳孔对光的反射)。四肢肌肉高度紧张和肌腱反射亢进或活动过度会导致病理症状。但是不能和外界交流。脑电图显示慢波增加。称为植物人状态，也称为皮层状态，清醒昏迷或炫目昏迷。有些病人继续治疗后不能好转，留下后遗症。昏迷在1个月内转为植物人状态，并转为短暂植物人状态。一个多月后，它在三个月内醒来，变成了持续的植物人状态。三个多月过去了，她仍然不能醒来，成为一个持续的植物人。6.脑死亡(CPAAHIE)患者在积极抢救后仍有完全的脑损伤和功能障碍。显示深度昏迷；没有任何独立的活动；自主呼吸停止；依靠呼吸机维持呼吸(通过无呼吸测试

17、确认)；所有脑干反射消失；脑电图是平的或等电位的；经颅多普勒超声显示颈总动脉正常血流消失；阿托品试验呈阴性。7.瞳孔大小、形状、位置、对称性和光反射对于神经系统损伤的定位和表征非常重要。CPAAHIE患者瞳孔对光反应的敏感度与昏迷程度和脑损伤程度成正比。瞳孔放大超过三天，意识恢复的可能性很小。8.眼底检查慢性缺氧缺血性脑病患者颅内压增高，眼底两侧乳头水肿、充血、出血。早期视网膜静脉扩张，静脉搏动消失，乳头边缘模糊消失。9.其他症状，强烈的抓握反射，表明对侧大脑半球的后额叶受损。吮吸反射提示弥漫性脑损伤。强直性颈反射：当头部慢慢转向左侧时(1)脑干上部损伤：大脑去神经综合征：四肢直而僵硬，瞳孔适度扩大，光反射消失。(2)脑干上下部分同时受损：肢体肌肉明显放松，角膜反射消失，呼吸不规则。这一时期通常持续约1 2周，主要问题是脑水肿，其中高峰期为第3 7天，病情最危