产科出血与DIC的输血治疗.ppt

1、1.产科出血和弥散性血管内凝血的输血治疗，田，广州血液中心，2。妇产科输血范围，妊娠生理和血液学特点输血与妊娠血液成分的相互作用在产科的应用RhD阴性母血输血Rh新生儿溶血病输血治疗妊娠合并慢性贫血妊娠合并血小板减少妊娠合并溶血，肝酶升高，血小板减少综合征(HELLP综合征)，3，妇产科输血范围，产科出血输血；输血治疗弥散性血管内凝血；自体输血在妇科肿瘤手术中的应用：4.产科出血和弥散性血管内凝血概述，这是病理产科常见且严重的并发症。每年，世界上有30%的孕妇直接死于这个原因。其中，产后出血是发达国家和发展中国家导致孕产妇死亡的五大因素之一。阴道分娩和剖宫产产后出血的发生率分别为30%和40%

2、。由于孕妇和产妇处于高凝状态和低纤溶状态，她们容易受到促凝血因子的影响而诱发弥散性血管内凝血。5。产科出血是指阴道分娩第三阶段后失血量超过500毫升或剖宫产后失血量超过1000毫升。临床估计的失血量经常被严重低估，这个定义标准不包括分娩前的大量出血。6、产科出血，在健康孕妇中，由于妊娠期生理血容量的增加，产后出血量达到1000毫升，这不会引起血液动力学紊乱；对于患有贫血或在怀孕期间血容量增加不令人满意的孕妇(如先兆子痫)，产后出血低于1000毫升也会对母亲造成伤害。因此，世卫组织定义的产后出血量将逐渐失去其意义。更准确的产科出血定义，更准确的产科出血定义应包括血流动力学不稳定的危险因素。有意义

3、的产科出血可定义为出血量超过1500毫升、围产期Hb浓度降低40克/升或紧急输注红细胞4U(在欧洲和美国，从450毫升全血中分离出的红细胞作为一个单位)。治疗的目的是根除出血的原因，维持循环血容量，并确保组织灌注和供氧。8、产科出血的定义更为准确，世界卫生组织定义的产后出血500毫升应作为预警标准，治疗标准应根据产妇个体对临床失血的反应来制定。对于健康的孕妇，通常的治疗标准应该是失血超过1000毫升。9，产科出血的更准确定义。国际妇产科联合会(FIGO)提出的产科出血分类标准将出血量的损失与临床症状和体征结合起来进行评估。FIGO对严重产科出血的定义是需要输注4 U红细胞(从450毫升全血中制

4、备1 U红细胞)。10、分类，产科出血可分为：早孕出血；分娩前出血；分娩后出血。传统的产后出血概念仅指产后出血，根据分娩相关出血的发生时间可分为早期(原发性)产后出血和晚期(继发性)产后出血。分类：产后早期出血是指产后前24小时内的过度出血，孕妇的发生率为4%-6%。晚期产后出血是指产后24小时至产后6周的时间，其发生率占所有产妇的1%至3%。12、临床特征，妊娠早期先兆流产的阴道出血大多是一点一点带暗红色。软产道裂伤出血通常发生在胎儿娩出后的鲜红色阴道出血，这种出血是持续性的，与宫缩无关。胎盘因素引起的产道出血通常发生在胎儿娩出后几分钟，并伴有子宫收缩和子宫基底抬高。13、临床特点，宫缩乏力

5、性出血多为间歇性出血，出血量随子宫收缩的变化而变化，使用子宫帽当临床症状出现时，往往会达到中度和重度休克的标准，从而延误治疗时间。15、临床特征，由于孕妇年轻健康，出血仅限于生殖道，及时有效地清除病因可以迅速改善病情。由于妊娠期特殊的生理变化，产科出血和休克易诱发弥散性血管内凝血、肾功能衰竭和感染，使临床治疗更加复杂。评估失血量，产科出血是导致产妇死亡的重要独立因素。分娩是怀孕期间失血风险最高的时间，产后出血更不可预测。分娩期间出血量的准确评估对于产后出血的诊断或出血性休克的预防和治疗尤为重要。评估失血量，低估失血量可能导致诊断和治疗延迟，而高估失血量可能导致过度治疗和资源浪费。临床上常用的评

6、估失血量的方法有测量法和临床评估法，这两种方法通常结合起来用于判断失血量。18，视觉方法，大量研究表明，视觉方法有很大的个体差异，往往低估了失血量。然而，通过在临床上采用视觉标准化训练，大大降低了对大量失血的低估。这种方法既经济又简单，所以助产人员仍结合临床特点使用。19、容量法，适用于经阴道分娩的产妇。用刻度量杯或专用产后接血容器从产后阴道收集血液和血凝块，用量杯计数失血量。分配器的测量经常需要修正，因为它经常与羊水混合，所以不容易操作。目前，有专门的收集袋(如黄铜V形袋)和产床来提高产后出血测量的准确性。20，面积测量，不同尺寸的纱块吸收不同量的血液。同时，需要注意的是胎盘中的母体出血量约

7、为150毫升。因此，出血总量(毫升)=浸泡纱布海绵10的数量(15)150个容器中收集的血液量。21、比重测量，比重测量：即称重法失血量=总量(称量)-原纱布量/1.05(血液比重)。这种方法可能有很大的误差，因为纱布和敷料的区别没有统一的标准。22，临床评价方法，休克指数评价：休克指数=心率/收缩压(mmHg)(正常0.5)，(略)。临床体征评估：根据血压、脉搏、毛细血管再充盈时间和精神状态评估失血量(略)。23，Hb和Hct，Hb每减少10克/升，失血量约为400500毫升。Hct可能受到补液疗法的影响，因此它不能作为评估出血量的唯一实验室指标。急性出血后4小时或更长时间内Hb和Hct的变

8、化不能反映出血量，但监测其动态变化可以反映出血的进展。24，失血量的评估概要，通过上述测量方法计算失血量需要一定的时间，并且可以进行有创中心静脉压(CVP)监测以估计失血量并判断液体置换是否充分。需要注意的是，当血容量较低时，可能需要在超声的辅助下插入中心静脉压管，首选颈内静脉。在紧急情况下，应尽量避免在妊娠晚期或分娩后早期进行锁骨下穿刺，否则容易导致并发症。正常成年人的脉压通常为612厘米水柱，10厘米水柱的脉压表明血容量不足。25、扩容治疗，一旦出现大量出血，就必须及时补充血容量以尽快控制低血容量的进展。急救措施是维持充足的氧气供应，开通多条静脉通道，迅速查明原因并进行临床评估。对于危重病

9、人，尽快组织麻醉师、重症监护室、外科医生和血液科医生参与抢救。各医疗机构应制定相应的产科出血应急预案。26、扩容治疗的目的和原则是恢复有效循环血容量和组织携氧能力。补充的基本原则，28、扩容疗法的目的和原理，理论上讲，血压和心输出量的降低、交感神经的兴奋和内源性儿茶酚胺的释放可以减缓出血速度，而仅补充血容量而不止血会导致总失血量的增加，加重凝血功能障碍，并进一步降低组织的携氧能力，从而导致继发性多器官衰竭和死亡。因此，活动性出血的治疗不应因血容量补充而延迟。29、扩张时间、及时有效恢复血管内容是纠正失血性休克的关键。当失血量达到自身血容量的20%时，必须进行扩大治疗以防止失血性休克。立即打开至

10、少两条粗静脉通道，最好使用输液针，以防止针头过小造成堵塞，并为严重休克患者直接建立深静脉通道。同时，保持供氧(氧气面罩提供100%氧气，68L/min)，以避免组织缺氧和器官损伤。30，膨胀时间，临床上一般遵循“先结晶后胶体”的原则，晶体与胶体的比例为(34): 1。特别是在休克的早期，输液越早，所需的复苏液就越少。如有必要，输注预热的晶体或胶体液体将使尿量保持在30毫升/小时以上。一旦进入休克中晚期，由于体内微循环血管的开放，即使输入大量液体，疗效也不理想，加重了体内器官和组织的功能障碍。31、膨胀液体的类型，包括液晶和胶体液体。有五种晶体液(黄连素甲为佳)和三种人工胶体液(万文为佳)。出血

11、性休克临床抢救的最佳扩张液一直存在争议。通常，使用的扩张液的类型根据失血量和患者的临床症状来确定：32。膨胀液、晶体液的种类主要补充细胞外液，如博麦里酸、生理盐水和平衡盐溶液；胶体液体主要补充血管内容物，维持胶体渗透压，并减少膨胀液体的总体积，如白蛋白、葡聚糖、明胶和羟乙基淀粉(赫斯和万文)。33，膨胀液体的类型，以及文献中关于胶体液体的应用存在争议：一些学者认为胶体液体的适当给药对患者没有明显的威胁，并且在复苏期间可以输注的液体较少。其他学者指出，胶体液体复苏患者的死亡率为4%。也有报道称肺毛细血管楔压正常的患者出现肺水肿。失血性休克患者通常因压力而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，因此一般不

12、建议输注葡萄糖溶液。34、扩展速度和容量。一般来说，在抢救休克时，1000-2000毫升的晶体液会在3060分钟或更快的时间内输送，直到血压恢复。如有必要，可以使用静脉压力泵。原则上，总输注量应超过估计出血量的34倍，以达到扩容的目的，但临床上通常难以控制。密切观察患者的治疗反应，监测血流动力学指标和组织灌注指标是必要的，使用碱缺乏和乳酸盐更可靠。乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可间接反映缺氧程度、组织灌注不足和失血性休克的严重程度。35、膨胀的速度和体积。过去，人们强调大量早期快速补液可以扩大血容量。然而，近年来，一些研究发现，与延迟复苏相比，大量早期快速补液可能会增加患者的死亡率。“有限

13、液体复苏”或“延迟液体复苏”的概念避免了早期加压复苏的有害反应。36、膨胀的速度和体积。在出血未得到控制前，应输入少量液体以维持一定的血压水平，保证重要组织器官的灌注，满足机体的基本需要。失血性休克的治疗可以在低血容量条件下成功复苏。37、扩容注意事项、38、输血加温器，加热控制在3538、39，控制出血和产科出血的关键是迅速找出原因并根据原因采取相应的止血方法。一般来说，我们应该遵循先简单，后复杂，先无创，后有创的原则。此外，对有出血高危因素的患者应采取预防措施。预防出血初级预防大多数产科出血最理想的治疗措施是预防，包括产前预防和分娩过程的积极管理。国际助产士联合会和国际妇产科联合会(FIG

14、O)都推荐这种预防方法。产前预防主要是评估孕妇的一般情况是否能耐受分娩出血。例如，在妊娠晚期，应努力纠正缺铁性贫血，以减少需要异体输血的产后出血的可能性。分娩过程的管理取决于医疗条件和子宫收缩的合理应用。与人工胎盘分娩相比，剖宫产时胎盘自然分娩可减少出血和输血机会；与子宫钝切口相比，子宫切口产后出血多(13%9%)，输血机会多(2%0.4%)。正确应用子宫收缩可以降低产后出血的风险。42，止血方法，临床上常用的子宫收缩止血药物包括催产素、卡前列素、氨丁三醇(商品名：辛木培)、米索前列醇和麦角新碱。宫缩在产后出血治疗中的应用已被广泛推荐。2005年，加拿大妇产科协会(SOGC)出版了这本指南。详

15、细的指导方针建议访问协会的网站，43。药物止血，重组凝血因子a(rFa) rFa已在世界上大多数国家注册和使用。尽管FDA尚未批准rFa在妊娠中的应用，但rFa的临床应用范围已经超过了目前公认的适应症，广泛应用于生殖道大出血、不可控或复杂出血以及既往无凝血功能障碍患者的大出血。大量临床资料证明，无论是术中辅助止血还是紧急抢救保留子宫，射频消融术治疗严重产科出血是安全有效的。世界范围内关于应用射频消融术治疗产科出血的实证研究表明，它支持了大量或危及生命的产科出血病例，甚至将射频消融术应用于DIC样凝血功能障碍。45、药物止血、抗纤溶药物临床随机试验数据支持抗纤

16、溶药物在心脏手术、关节置换和肝移植中的常规应用，从而降低出血并发症和输血的发生率。关于该药在产科应用的文献报道很少，缺乏有效性和安全性的数据，其在产后出血中的作用机制尚不清楚。46、介入性子宫动脉栓塞止血，介入性子宫动脉栓塞技术可以控制各种原因引起的子宫出血，与子宫切除术或其他外科手术相比，栓塞是一种更简单、更人道的治疗方法。在具备栓塞条件的医疗机构中，对于未能接受产科出血一线保守治疗的患者，介入栓塞应优先于手术干预。产科出血的外科止血和外科治疗的关键是找出原因并止血。方法包括子宫填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、盆腔血管结扎、子宫压迫缝合，甚至子宫切除术。48.手术止血，其中B-Lynch缝合法(也称带子宫缝合法)与其他手术止血方法相比创伤小，易于掌握，且大多数手术后能保持子宫正常的结构和生理功能，值得推广。然而，子宫切除术仍然是治疗产科出血的有效措施。手术止血因为子宫是女性的生殖器官，它在生理和心理上都非常重要，所以子宫切除术是止血的最后一道防线。然而，一旦保守治疗失败，就必须果断手术并及时摘除子宫。氩激光凝固器是电子的该技术具有组织损伤小、出血少、止血快等优点。51，输血治疗