精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用

1、精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用,广西医科大学附属南宁市第一人民医院肝 胆 外 科 黄 海,?,肝脏外科手术在肝癌合并肝硬化治疗中如何确定切除量？ 肝切除术中如何定肝切除界面？ 如何做到最小创伤侵袭、最大肝脏功能保护和达到最佳康复效果？,肝脏的外科技术发展,精准肝切除的现代肝脏外科理念,彻底清除目标病灶 确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化 最大限度控制出血和创伤侵袭,精准肝切除的理论基础,解剖学：肝脏功能分段理论及肝内脉管分布特征（Couinaud,1953;Healey,1954) 病理学：HCC侵袭转移方式 生理学：肝脏代偿和再生功能 分子生物学：HCC的生物学特性和肝脏功

2、能保护,门静脉平面以上Glisson走行,门静脉平面以下Glisson走行,肝脏体积测算,以带尾状叶的半肝切除量：左半肝约292ml，切除比例为27.5%；右半肝约771ml，切除比例为72.5%,肝切除安全限量的个体化评估,必需功能性肝脏体积 主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备功能状态,A. Patients with a Normal Liver,Normal liver,Potential liver remant 30% volume,Yes,No,Resection,Portal-vein embolization,Potential liver remant 30% volume,

3、Yes,No,No resection,Clawien PA etal. N Engl J Med 2007,B. Patients with Cirrhosis,Cirrhoric liver,Child-Pugh Score of A,Child-Pugh Score of B or A,Portal hypertension,No,Yes,Potential liver remnant 50% volume,Yes,Resection,No,Portal-vein embolization,Retention of ICG ati 15 minutes,14%,14-20%,20%,Po

4、tential liver remnant 50% volume,No resection,Yes,No,Clawien PA etal. N Engl J Med 2007,规则性vs非规则性肝切除,规则性vs非规则性肝切除,我们的技术体会,C:UsersHuangHaiDesktop会议.rmvb录像,精确肝切除手术规则,完整切除肿瘤所需切肝范围及体积,保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积,无瘤肝脏部分切除平面的确定,防止肿瘤扩散的无瘤技术,断面可能遭遇的脉管结构及应对方法,预留肝脏的体积结构与功能的评定,出血风险评估与控制出血的方法,减免剩余肝脏损伤的措施,精准肝切除的技术支撑,精确的术前和

5、术中评估：CT/MRI,CTA/CTV 肝功能储备评估：Child-pugh Score,PAB 剩余肝体积和结构预测：CT/MRI,CTA/CTV 精确的影像导航技术：IOUS,术中CT 肝切除手术技术 入出肝血流阻断，肝实质离断，血管切除重建,CTA/CTV,血管三维重建,术中B超精确定位肝切缘,确定手术流程及关键技术,1、解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂2、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构3、控制肝脏出血4、肝实质离断5、重要脉管的离断,确定手术流程及关键技术无瘤外科技术,1、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流2、在瘤体外分离肝实质，完整切除肿瘤3、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段,确定手术流程及关键技术减免剩余肝脏损伤的措施,1、不阻断入肝血流的肝实质离断2、选择性肝叶或者肝段血流阻断3、避免过度挤压导致机械损伤4、确保剩余肝脏,优化肝切除手术技术肝叶(段）边界的确定,1、肝脏表面的解剖学标志2、根据目标肝段的缺血界限 经肝门、肝实质内解剖阻断目标肝段肝蒂3、目标肝段的染色标定 经肝门解剖后穿刺/超声引导下穿刺,病例,我们行肝实质离断的经验,1、精细粉碎切缘肝实质后处理管道结构2、超声刀切断2mm的管道，结扎切断2mm的 管道3、先横断切除肝段的Glisson系统 4、PMOD解剖三个肝门 5、不缝合肝断