美国2015脑出血指南.ppt

1、2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南解读,凤台县医院神经内科,2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南,1、急诊诊断和评估 院前管理 急诊室管理 影像学检查 2、ICH内科治疗 止血和凝血功能障碍，抗血小板药及深静脉血栓形成的预防 血压与ICH的转归 3、院内管理与继发性脑损伤的预防 一般检查和护理 血糖管理 体温管理 癫痫发作 内科并发症的管理 4、手术 5、转归预测和生命支持的撤除 6、ICH复发的预防 7、康复治疗,一级推荐意见（15）,AHA卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平,一 急诊诊断和评估,院前管理EMS,急诊室管理ED,气道管理循环支持病史询问发病时间既往史

2、药物史 家庭联系方式 通知急诊室,神经影像检查,神经内科 神经外科 神经影像科 重症监护设施 接受培训的护士、医生,GCS评分 NIHSS评分 ICH评分,CT .MRI梯度回波T2加权像是诊断ICH“金标准” CTA和对比增强CT的“斑点征”可识别出血肿早期增大风险增高的患者。 CTA、CT静脉造影、对比增强CT及MRI、磁共振血管造影可早期识别脑血管畸形所致ICH,卒中病房,神经科重症监护病房,转至外院三级医院,超过20%的患者在EMS和ED评估中会加重,另外约20%的患者在入院后数小时内会存在症状持续恶化,神经影像检查,CT .MRI梯度回波T2加权像是诊断ICH“金标准” CTA和对比

3、增强CT的“斑点征”可识别出血肿早期增大风险增高的患者。 CTA、CT静脉造影、对比增强CT及MRI、磁共振血管造影可早期识别脑血管畸形所致ICH,早期血肿增大会增高功能转归不良和死亡风险，在ICH发病3h内高达28-38%在CT复查时发现血肿增大超过初始血肿量的1/3。,潜在血管畸形的危险因素包括年龄65岁、女性、不吸烟、脑叶出血、脑室扩张以及无高血压或凝血功能障碍病史。,血管畸形提示性影像学表现包括SAH、血管扩张或出血灶边缘钙化、硬脑膜静脉窦或沿推测的静脉回路的皮质静脉高密度影、血肿形状不规则、出现与血肿形成时间不成比例的水肿、不同寻常的出血部位以及其他异常结构的存在（如肿瘤）,急诊诊断

4、和评估-推荐意见,推荐应用CT或MRI迅速进行 神经影像学检查，以区分缺血性卒中与ICH(I级推荐，A级证据)。(同上版指南),CT血管造影和对比增强CT扫描，以帮助识别有血肿增大风险的患者(II b级推荐，B级证据)当临床或影像学怀疑时，CTA、CT静脉造影、对比增强CT、对比增强MRI、MR血管造影和MRI静脉造影以及导管血管造影有助于评估潜在的器质性病变，包括血管畸形和肿瘤(IIa级推荐，B级证据)。(同上版指南）,基线严重程度评分应作为ICH患者初始评估的一部分 （级推荐，B级证据）（新增推荐）,1,2,3,二、ICH的内科治疗,1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血 栓形成的

5、预防 VKA相关性ICH 新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防 2、血压与ICH的转归 早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效,止血和凝血功能障碍、抗血小板药,深静脉血栓形成的预防,对于服用新型抗凝剂的ICH患者，可考虑个体化给予FEIBA其他PCCs或rFa治疗。如果患者2h内服用过达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（II b级推荐，C级证据）,急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用（II b级推荐，C级证据）,存在有症状的DVT或PE的ICH患者很可能有必要进行全身抗凝治疗或置入IVC滤器（II a

6、级推荐，C级证据）。具体治疗方法的选择应该考虑多种因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以及患者总体情况（II a级推荐，C级证据）,新增推荐,推荐意见,严重凝血因子缺乏症或严重血小板减少症患者，应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血小板替代治疗(I，C),INR升高的ICH患者，停用VKA、补充维生素K依赖性凝血因子、纠正INR以及静脉应用维生素K(I，C)。 与FFP相比PPCs的并发症更少且纠正INR更为迅速，可考虑作为首选（b，B）。 不推荐使用rFa逆转VKA的抗凝作用（，C）,有抗血小板药应用史的ICH患者,血小板输注的有效性尚不确定 (II b，B)。,2,3,1,推荐意见,凝血

7、功能正常的ICH患者，尽管rFa能限制血肿扩大，但同时也会增高血栓栓塞风险，在未经筛查的患者中无明确的临床获益。因此，不推荐应用rFa(级推荐，A级证据),ICH患者在住院后应立即开始使用间歇性充气加压装置来预防静脉血栓栓塞(I，B)。 加压弹力袜对减少DVT或改善预后无益 （，A）,对于发病14 d内无法活动患者，在证实出血停止之后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，以预防静脉血栓栓塞 (II b级推荐，B级证据),5,6,4,推荐意见,血 压,血压-推荐意见,收缩压150-220mmHg且无急性降压禁忌症的ICH患者，快速降低至140mmHg是安全(I，A)； 并有效改善功能转归(I

8、I a级推荐，B级证据),收缩压220mmHg的ICH 患者，考虑在密切监测血 压的情况下采用持续静脉 滴注进行强化降压治疗可 能是合理的 （1I b推荐，C级证据）,新增推荐,一般监护和护理 一般监护 护理 血糖管理 体温管理 痫性发作和抗癫痫药 内科并发症管理,三 院内管理和继发性脑损伤的预防,1.持续生命体征监测 2.神经系统评估 3.持续心肺监护(袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测 ),1.监测颅内压、脑灌注和血流动力学 2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标 3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症 4.护士级

9、别及医护沟通与30d病死率具有独立相关性。,一般监护,护理,一般监护和护理-推荐意见,ICH患者的初始监护和管理应在配备具有神经重症专业知识的医护人员的重症监护病房或专门的卒中单元内进行（， B）,应监测血糖，并避免血糖过高和过低（， C）,1，抗癫痫药物治疗临床痫性发作疗(I，A) 2，应使用抗痫药物治疗精神状态改变且EEG显示痫样放电的患者(I，C)。 3，精神状态抑制水平与脑损伤严重程度不符的ICH患者很可能有必要进行持续EEG监测(a，B)。 4，不推荐预防性应用抗痫药(，B)。,在ICH后治疗发热可能是合理的 (II b，B)。,癫痫发作,体温管理,血糖管理,血糖、体温、癫痫-推荐意

10、见,新推荐,目标血糖水平,50%的卒中后死亡由内科并发症所致通常发生在住院7d后。 在院内发生内科并发症的卒中患者在最初事件发生后4年内的病死率增高 。 最常见的并发症是肺炎，吞咽困难和误吸是发生肺炎的主要危险因素,AMI 、心力衰竭、室性心律失常和心脏骤停是卒中后严重心脏事件。0.3%的卒中患者在3d内发生MI。15%的ICH在入院后24h内肌钙蛋白升高至0.4ug/L，这与院内病死率增高有关。 ICH后的其他并发症包括肾损伤、低钠血症、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相关资料有 限，应被视为未来研究方向,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,内科并发症管理,内科并发症

11、管理-推荐意见,所有患者在开始经口进食前都应该进行正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险(I，B) （新推荐）,内科并发症管理,在ICH发病后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或心梗是合理的( a，C) （新推荐）,内科并发症管理,四 操作/手术,ICP监测与治疗 继发性脑室出血（IVH） ICH的外科治疗（血肿清除术）,ICP监测与治疗,ICP增高的常见病因是IVH引起的脑积水或血肿(或周围水肿)的占位效应，所以少量出血或单纯IVH患者通常不需要采取降低ICP的治疗。 ICP治疗应针对其基础病因，特别是由脑积水或血肿占位效应引起的ICP增高 根据脑血管自动调节功能状态将脑灌注压维持在5070

12、mmHg。对于GCS评分8分、有小脑幕切迹疝的临床证据或伴有严重IVH或脑积水的ICH患者，可考虑ICP监测和治疗。 许多研究对脑室体积和脑室扩大对ICH临床转归的影响进行了评价。在国际脑出血外科试验（STICH）中，随机分组接受早期血肿清除治疗并且有随访资料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有脑积水(占所有病例的23，IVH病例的55)。在这项研究中，脑积水预示临床转归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起ICH患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者应考虑进行治疗。 治疗ICP升高的方法包括床头抬高300、使用温和镇静药以及避免气管内导管环扣过紧压迫颈静脉。

13、甘露醇或高张盐水可用来治疗急性ICP升高，后者可能更有效。,ICP监测与治疗-推荐意见,脑室引流治疗脑积水是合理的，尤其是在意识水平降低的患者中（IIa级推荐，B级证据）,ICH患者GCS评分8,出现小脑幕疝的临床表现,严重IVH，脑积水,考虑ICP监测和治疗，并根据脑血流自动调节功能将脑灌注压保持在50-70mmHg是合理 的 （b， C）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,ICP监测与治疗-推荐意见,ICH患者不应使用糖皮质激素治疗ICP升高 （，B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,新增推荐,ICP监测与治疗-推荐意见,继发性脑室出血（IVH）,45

14、的自发性ICH患者可出现IVH。IVH可以是原发性(局限于脑室)或是继发性(ICH破入脑室)，IVH是转归不良的独立相关因素。 IVH会使ICH死亡风险从无IVH的20%升高至51%。 脑室导管（VC）有助于引流脑室内的血液和CSF，但难以保持通畅，因此使用溶栓药物作为辅助手段。 小样本临床研究VC+纤溶药与单纯VC相比，能显著降低病死率。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,IVH-推荐意见,IVH-推荐意见,新增推荐,ICH的外科治疗（血肿清除术）,幕上出血的开颅手术治疗 后颅窝出血的开颅手术治疗 ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗 ICH的微创血肿清除术 手术时机,幕上出

15、血的开颅手术治疗,STICH研究来自27个国家83家医院1033例病人随机分为早期手术（24h内）或保守治疗，在6个月后评价，两组在病死率或功能转归无显著差异。亚组分析显示，距离皮质表面1CM内的脑叶出血患者有可能从外科手术中获益。 STICH-试验旨在确定早期手术对那些在发病48h内收治入院、意识清楚、无IVH的表浅脑叶出血（出血量10-100mm3距皮质表面1CM）患者是否有益。手术和保守分别有41%和38%转归良好，差异无统计学意义。 STICH-试验作者对总共包括3366例患者的外科试验进行了一项最新汇总分析，当将所有患者考虑在内时，外科治疗显示出显著的优势，但数据存在显著的异质性。,

16、直径3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。除此以外的其他方法（包括单纯VC插入）来控制ICP被认为是无效的，并不推荐。 脑干血肿清除在许多情况下是有害的。,后颅窝的开颅手术治疗,ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗,DC能否改善ICH的转归尚未经过充分研究，多数小样本研究显示是安全的且有能够改善转归。,ICH的微创血肿清除术,最近几项随机研究对微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术进行比较发现，微创治疗具有更好的转归。 对12项临床试验的汇总分析显示，微创手术较开颅手术更具优势，但分析的方法学有较多问题。 最近一项随机试验在465例基底节血肿（25-40

17、mm3）患者中对穿刺抽吸与单纯内科治疗进行比较，虽然病死率无显著性差异，但穿刺抽吸组3个月神经功能转归更好 MISTIE-旨在明确微创手术联合rtPA对ICH患者的安全性，结果证明血肿清除组的血肿周围水肿显著减轻，而且临床转归改善的趋势。,手术时机,手术时机仍然存在较大争议。 STICH-试验分析显示，在21h内进行手术的患者具有转归更好的趋势。 对来自8项ICH外科手术试验2186例患者进行汇总分析发现，在出血8H内进行手术可改善转归。 在一项纳入24例患者的研究中超早期（4h内）会增高再出血风险。,1,2,3,ICH的外科治疗（血肿清除术）-推荐意见,对于大多数ICH患者而言，手术的有效性

18、尚未明确确定。（b, A）。以下4条推荐意见列出了特殊的例外以及可能考虑手术的患者亚组。,小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（， B）。 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（,C） (同上一版),ICH的外科治疗（血肿清除术）-推荐意见,4,5,6,对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合或不联合血肿清除术以降低病死率。（b, C）（新增推荐）,病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（b, C）（新增推荐）,五 转归预测和生命支持的撤出,此处省去171字,六 ICH复发的预防,复发的危险因素

19、血压的管理 抗栓药的使用,高血压,高龄,首次出血部位,CAA,抗栓药,既往ICH病史,脑叶微出血,载脂蛋白E 2-4等位基因,ICH复发的危险因素,危险因素,可干预因素,在上述的危险因素中只有血压和抗栓药是可干预的。 在PROGRESS试验中，既往有ICH病史的获益最大，获益程度与血压下降的程度直接相关，而且没有明确的证据显示血压下降低于某一阈值后获益减少甚至有害，在缺血性卒中或冠状动脉疾病患者中均是如此。 SPS3试验的结果表明，小血管卒中患者能从强化降压治疗中获得最大的ICH预防益处。目标收缩压130mmHg可显著降低ICH风险,血压的管理,抗栓药的使用,老年人群中口服抗凝药日益增多与IC

20、H及其复发风险增高有关。关于恢复使用华法林后的ICH复发和死亡风险，现有研究资料寥寥无几。各种研究结果也相互矛盾。而脑叶出血、皮质下微出血、CAA应尽量避免抗凝治疗。 ICH后恢复抗凝治疗的最佳时机（如果必要）尚未确定，目前研究的建议在ICH后至少推迟1月。但在临床实践中恢复抗凝治疗的时机经常取决于其适应症。因为血栓风险极高，如人工心脏瓣膜患者有必要尽早恢复抗凝治疗。 新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）比华法林具有更低的ICH风险，但仍需进一步研究。 抗血小板药物使用与ICH复发风险的研究得出了相互矛盾的结果，尤其是脑叶出血，但对于某些伴有房颤的患者而言可能是比华法林更安全的替代选择。 抗血小

21、板药似乎不会显著增高血肿增大的风险，因此在ICH后使用总体来说是安全的，包括CAA引起的ICH。 有关他汀类药物在ICH患者中的使用，目前的研究相互矛盾。一项91588例他汀类药物治疗者的汇总分析表明，他汀类药物治疗与ICH无显著相关性，但能显著减少所有卒中和全因死亡。 小样本研究表明，在ICH后继续接受他汀类治疗与早期神经功能改善以及6个月病死率降低相关。没有资料显示他汀类药物治疗的ICH倾向是否具有剂量依赖性。,ICH复发的预防-推荐意见,当对ICH患者复发 风险的分层评估可能会影响治疗策略时，考虑ICH复发的下列因素是合理的 （IIa，B）,2,3,4,5,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,高龄,口服抗凝药,载脂蛋白E2 或4等位基因的携带者,MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶,所有ICH患者均应控制血压 （， A）,控制血压的措施应该在ICH发病后立即开始 （， A） （新增推荐）,长期血压控制目标值为 130/80 mmHg是合理的 (II a，B)。 （新增推荐）,血压,ICH复发的预防-推荐意见,1,2,3,中华神经科杂志，2010，43（2）146-