高危复杂冠脉病变的介入治疗.pptx

1、复杂高危患者的介入治疗，胡新群，湖南心血管中心，中南大学湘雅二医院，高危复杂患者的定义(CHIP)，前提：冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术(CABG)具有血管重建治疗的适应症为陈旧或并发急性心肌梗死、心功能不全、肾功能不全、瓣膜疾病、冠状动脉复杂病变、完全闭塞病变、弥漫性病变、多血管病变、左主干病变、严重钙化、严重血管弯曲和再狭窄。简而言之，CHIP指的是复杂、高风险的患者，他们有干预的指征，但在外科治疗中无能为力。芯片优化治疗的必要性，芯片不仅是一个高风险的病人，而且是一个群体，受益最大的血管重建，循环。2010年9月7日；122(10):949-57。英国医学杂志。2016年；374336

2、01511520，与单独药物治疗相比，血运重建术(冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入术)可改善多种血管疾病患者的全因死亡、心血管死亡和再入院，由临床指南推荐，J Am Coll Cardil，2017；69(5):570-591循环。2012年；126:875910循环。2012年；126:e354-e471循环。2013年；127:e362-e425，CHIP优化血运重建得到了许多临床指南的支持。芯片状态，一项涉及29769名糖尿病合并多支血管疾病患者的观察性研究显示，20%的患者仍未接受血管重建治疗，经皮冠状动脉介入治疗的比例逐渐增加。然而，中国没有相关数据。由于中国传统习惯的影响和医疗

3、水平的限制，未接受血管重建的CHIP比例可能较高。Circ心血管质量结果。2016年；9:197-205，CHIP的现状，关于CHIP缺乏准确的临床数据，CHIP因其治疗复杂、风险高，在大多数临床试验中被排除在改善心肌缺血的干预之外。如果能安全有效地实现完整的血液循环重建，CHIP可能会受益匪浅。手术和介入期间的并发症可能影响患者的心脏功能和血流动力学。CHIP的血液循环重建既复杂又有风险，而且相当多的介入医生不称职。高风险和高收益的奇普悖论，循环134:422431，奇普风险评估，欧洲评分，逻辑欧洲评分STS死亡率评分STS死亡率和死亡率评分梅奥诊所风险评分纽约州PCI风险评分，国际心脏杂志

4、。2015年；1893360272-8，尽管有许多风险评估工具，但其准确性并不令人满意，也没有达成共识。冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗术、GDMT，以及经验丰富的介入医师的培训，操作者需要对冠状动脉病变、左主干病变、分叉病变、多血管病变、血流动力学不良、支架内再狭窄和介入并发症的治疗有丰富的经验。经验丰富的介入医师的培训，研究表明，外科医生本身是CTO患者成功和预后的独立预测者，并且随着工作时间的增加，经验丰富的中心的医生更愿意尝试打开CTO病灶。普通的干预中心随着工作时间的增加而减少，并且不愿意尝试开设首席技术官。培养更多年轻的CHIP医生，让更多的医生关注CHIP，为高危和复杂患

5、者带来益处。JACC心血管介入。2009年；2:834842.在决策前，应优化CHIP治疗的决策、患者及其家属的意见，并规范和合理地评估心脏重症监护医师、介入医师、电生理医师、心力衰竭专家、外科医师和护理人员的风险，对患者进行手术期间、手术后和出院后的全面管理极为重要。STEMI联合非靶血管CTO多中心随机对照研究将304例STEMI联合非靶血管CTO患者随机分为开放CTO PCI组和非开放CTO PCI组。主要观察终点为4个月磁共振成像后的LVEF和左心室舒张末期容积，次要观察终点为4个月心血管不良事件后LVEF和左心室舒张末期容积没有改善。心血管不良事件相当于亚组分析。在开始CTO之前，L

6、VEF增加了7%，但是左心室末端容积没有改善。，J . Am Coll . cardil 2016；68:162232)，STEMI合并多处病变：完全血运重建与靶血管血运重建。在5项临床研究中对1165名患者进行的荟萃分析显示，STEMI患者的完全血运重建减少了心血管不良事件(主要是再血运重建)，但并未减少心肌梗死和全因死亡。Circ心血管介入。2015年；8:e002142，NSTEMI并发多支血管疾病：完全血运重建与靶血管血运重建，一项涉及8项观察性研究的荟萃分析，共有8425例NSTEMI并发多支血管疾病。完全血运重建并没有减少全因死亡和心肌梗死的发生，但是减少了再血运重建。J . Am

7、 Coll . cardil 2018；71:84456，一项注册的前瞻性观察研究，涉及659名STEMI心源性休克并发多支血管疾病的患者。260名患者接受了完全血运重建，399名患者接受了目标血管的完全血运重建，这在一年内降低了全因死亡率和非目标血管的血运重建。STEMI合并多支血管心源性休克：完全血管重建与靶血管血管重建，STEMI合并多支血管病变心源性休克：完全血管重建与靶血管血管重建，全因死亡或肾衰竭，全因死亡。罪魁祸首-休克研究是一项多中心随机对照研究。将706例心肌梗死、多支血管病变和心源性休克患者随机分为即刻完全血运重建组和靶血管血运重建组。与完全血管重建组相比，靶血管重建组在3

8、0天内降低了全因死亡率和急性肾功能不全的发生率。377 (25) :2419-2432，STEMI合并多血管疾病的心源性休克：完全血运重建与靶血管血运重建，对11项观察性研究中包括的5850例STEMI合并多血管疾病的心源性休克病例的荟萃分析。完全血运重建并没有降低全因死亡率、急性肾功能不全和血运重建的发生率。Circ心血管介入。2017年11月；10 (11)。pii:e005582，FFR指导下的完全血运重建，COMPARE-ACUTE是一项多中心随机对照研究。根据133602，将885例STEMI病并发多支血管疾病患者随机分为ffr引导的完全血管重建术和靶血管重建术。ffr引导的完全血管

9、重建术减少了MACCE(主要是非靶血管血管重建术)，但没有减少完全血管重建术376(13):1234-1244，STEMI并发多血管疾病：完全血管重建术与靶血管血管重建术。通过完全血运重建策略减少全因死亡、心源性死亡和心肌梗死的证据并不充分，但它减少了非靶血管的二次血运重建。大多数支持完全血运重建的证据来自观察性研究，支持完全血运重建的RCT病例数量相对较少，包括的病例也较少。STEMI心源性休克并发多支血管疾病只有一个RCT，大多数为观察性研究。RCT和荟萃分析不支持完全血运重建。完全血运重建与靶血管血运重建的争论将会继续，需要更多的临床证据。机械循环辅助的chip-IABP和iabp-休克

10、的研究是一项多中心随机对照研究。将600例心肌梗死合并心源性休克患者随机分为主动脉内球囊反搏支持的经皮冠状动脉介入治疗组和单纯经皮冠状动脉介入治疗组。IAPB未能降低30天全因死亡率。安吉尔j梅德。2012年10月4日；367(14):1287-96。CHIP-IABP辅助机械循环。包括9个随机对照试验的荟萃分析表明，IABP不能降低高危经皮冠状动脉介入治疗(包括心源性休克)的死亡率，但增加了出血事件的发生。国际心脏杂志。2015年4月1日；184:36-46，CHIP-ECMO，由机械循环辅助。观察性研究表明，ECMO可能降低心源性休克患者经皮冠状动脉介入治疗的死亡率，但参与该研究的患者人数较少。特护医学。2016年12月；42(12):1922-1934，CHIP-机械循环辅助的左心室辅助装置，最大的单中心回顾性研究，230名心源性休克患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，115名患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，115名患者接受了常规经皮冠状动脉介入治疗，以降低急性肾损害的发生率，但未报告全因死亡率和心血管不良事件，Circ Res. 2017120:692-700，机械循环辅助芯片，欧洲心脏杂志，2016年1月14日；37(3):267-315，缺乏心源性休克患者IABP生存益处的证据指南，仅提