短暂性脑缺血发作新进展.ppt

1、短暂性脑缺血发作的新进展，暂时性脑缺血发作(TIA)是常见的缺血性脑血管病之一，2009年美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)提出的TIA定义是暂时性神经功能障碍，不伴随大脑、脊髓、视网膜局灶性缺血引起的急性脑梗死研究表明，TIA后2d、7d、30d、90d打盹发生的概率分别为3.5%、5.2%、8.0%、9.2%。如果处理得当，TIA后90d中风的危险可以降低到1%-3%。因此，TIA是需要紧急介入的卒中警报事件，也是预防第二次的最佳时机，需要对TIA患者进行早期诊断和个性化治疗。牙齿文章综述了TIA诊断、住院与否、治疗等方面的最新进展。TIA的新定义强调了通过MRI (MRI)检

2、查在TIA诊断中是否存在大脑实质损伤的作用，从而将TIA/卒中诊断从时间标准转换为组织依据。科举TIA的诊断主要基于临床病史。因为神经系统体征经常迅速消失。MRI/扩散加权视频(DWI)对早期小缺血敏感，有助于TIA诊断，TIA和DWI急性缺血灶阳性患者中风复发的危险增加。因此，DWI不仅有助于提高TIA诊断，还可以预测短期中风的风险。AHA/ASA 2009 TIA定义和评估指南建议对TIA患者进行定期DWI检查。1 .扩散加权成像对TIA诊断起了作用，但是Brazzelli等研究表明，DWI不能很好地诊断TIA。系统地检查了共9078例TIA患者，在各项研究中分别确定了DWI阳性率及其影响

3、因素，大样本(n200)研究比小样本研究(n50)DWI阳性率低，包括扫描时间在内的其他测量因素无法减少或解释DWI阳性率在研究之间发生巨大变化的现象。我国MRI检查受到地区、时间等诸多限制，TIA患者是否需要补充DWI检查仍然存在争议。2011年，TIA中国专家建议，有条件的医院尽可能使用DWI作为主要诊断技术手段，对于没有找到急性梗塞证据的人，将诊断为“影像学确诊TIA”。否则，即使癫痫发作持续时间延长，即使社区没有经过即时影像学检查条件，也最好使用现有“24h”的定义进行诊断。1 .扩散加权成像对TIA诊断的作用，对TIA患者正规住院的争议，推荐美国国立卒中协会(NSA)TIA处理指南：

4、第一次发作TIA的患者需要接受24-48 h住院治疗。进行性TIA患者，或症状持续1h以上，颈内动脉狭窄超过50%，引起症状，有潜在的心源性栓塞，高凝状态或加州评分或ABCD评分高的患者，一般推荐住院治疗。AHA/ASA 2009年TIA定义和评估指南推荐ABCD2得分4分的患者需要住院接受专业治疗。2011年板块TIA中国专家共识推荐：TIA发病72h内ABCD23分；或者门诊不能在48h内完成系统评价者，如果发生脑梗塞，为了早期溶栓治疗和早期二次预防，需要住院。2 .住院与否，TIA是中风的危险因素，常见的内科激增，暂时的症状不能排除脑梗塞发生的可能性，要积极治疗。TIA的新定义强调当患者

5、出现急性脑缺血症状时必须采取紧急措施。TIA的治疗包括药物治疗、病因治疗、手术及干预治疗，牙齿文章综述了药物治疗中抗血小板、抗前牙及二次预防的新进展。3 .治疗，3.1药物治疗，3.1.1抗血小板治疗，非心源性栓塞TIA推荐抗血小板治疗。阿司匹林是目前国内外导游推荐的预防二级的唯一抗血小板药。之前的氯吡格雷(75 mg)对动脉粥样硬化血栓形成的最近短暂性脑缺血发作或缺血性中风的高危患者的疗效和安全性研究(阿司匹林与氯吡格雷的结合)和单抗(单用氯吡格雷)的治疗效果进行了比较，没有得到阳性结果。根据皮层下溶胶中的二次预防试验(secondary prevention of small sub co

6、rtical strokes，SPS3 Geeganage等研究，将TIA或唑病患者3766例的阿司匹林和氯吡格雷抗血小板和丹用阿司匹林治疗效果进行了比较，结果为双项军(阿司匹林和氯吡格雷联合)但双抗组同时伴有高出血危险(0.9%对0.4%)。P0.05)。王秋君等研究表明，TIA或唑中阿司匹林和氯吡格雷联合治疗在减少中风复发的危险方面优于阿司匹林单药治疗，不增加严重出血的危险。3.1.1抗血小板治疗，牙齿实验将5170例发病24小时内TIA或唑中患者随机分为两组。一个使用克罗皮多格雷尔(负载容量300mg后为75mg/d)联合阿司匹林(75mg/d，21d后禁用)，一个组是单独的。P0.00

7、1，降低绝对风险3.5% (7.9%比11.4%；P0.0001)，两组出血性中风(0.3%)，心肌梗塞(0.1%)和心血管死亡(0.2%)的发生率相同。300毫克抗血小板治疗，牙齿实验结果表明，最近暂时的脑缺血发作和轻困中抗血小板治疗中国专家建议，应尽快提供与高困中复发危险(ABCD2得分4分)牙齿的急性非心源性TIA(根据24h时间定义)急性急性期患者(在发病24h内)。此后，氯菲格莱和阿司匹林可用作器官2级预防一线药(I类，A级证据)。3.1.1抗血小板治疗，3.1.2抗凝治疗，抗凝治疗应渡边杏成为TIA患者的常规治疗，建议心源性栓塞或心房颤动患者进行抗凝治疗，目标量是控制国际标准化比(

8、INR)为2.0-3.0。目前心房颤动患者TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时机还没有资料。在欧洲心房颤动实验(EAFT)中，约50%的心房颤动合并TIA的患者出现症状后，从14d开始服用抗凝剂。但是对大面积梗塞、严重出血切换、不受控制的高血压患者，可以适当延期服药。2011 AHA/ASA在欧洲心房颤动实验(EAFT)中通过TIA或卒中患者分别接受华法林和阿司匹林治疗后的终点站事件分析后，针对阵发性(间歇性)或持续心房颤动的TIA患者，推荐维生素K拮抗剂作为抗凝治疗(INR目标值2.5)范围2.0-3 .推荐不能服用口服抗凝剂的患者单独使用阿司匹林。中风危险(3个月内中风或TIA，CHADS

9、2得分5-6分，人工瓣膜或风湿瓣膜病)牙齿高心房颤动患者需要暂时停止口服抗凝治疗时，逐渐皮下注射低分子肝素治疗是合理的。3.1.2抗凝治疗，3.2其他次要预防措施，对TIA相关危险因素(如降压、脂肪减少等)的干预，在TIA以后显着降低中风的危险是降低发病率和死亡率的关键。牙齿中高血压是最重要的危险因素，根据2014年AHA/ASA发表的中风和TIA 2级预防指南，建议缺血性中风或TIA患者发病几天后没有接受治疗的话，血压140/90mmHg开始时应开始降压治疗。加强降脂治疗，中风预防研究表明，降脂治疗对中风患者有帮助，加强降脂治疗，中风/TIA患者复发的危险大幅减少16%(P=0.03)，主要

10、冠脉事件风险显着降低35%(P=0.003)。2013年AHA高心血管疾病危险患者血脂控制指南建议非心源性缺血性脑卒中/TIA应使用他汀类药物。与以往不同，牙齿指南不将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低到特定目标值，而是建议用他汀类治疗的强度替代LDL-C和郑智薰HDL-C的目标值，并建议患有动脉硬化性心血管疾病的患者不要禁止。将LDL-C级别降低到至少50，包括Ruishuvastatin(建议容量为20-40mg)或ator bastatin(建议容量为80mg)。对于出现剂量相关不良反应的患者，可以改为中等强度的他汀类药物治疗。3.2其他次要预防措施，

11、TIA干预危险因素还包括糖尿病、吸烟、酗酒等不良生活方式，临床医生应建议患者调整戒烟、限制、适当运动、控制体重等生活方式。但是我国目前的卒中二级预防现状不容乐观。很多神经医生经常重视卒中急性期治疗，忽视卒中二级预防，药物干预危险因素治疗依从性低。以北京为例，根据王力等研究，高血压患者中服用某种降压药物的占82.3%。糖尿病患者服用降糖药物或胰岛素的人占85.3%。接受他汀类调脂治疗的患者只有14.2%，患者不服用降压药、糖药、他类药物的主要原因是医生不建议。为提高患者坚持第二预防措施的依从性，临床医生发现，预防卒中第二次和临床实践指南教育训练是当务之急。3.2其他次要预防措施，4 .比较特殊的

12、TIA发作，4.1肢体震颤型暂时性脑缺血发作，肢体震颤型暂时性脑缺血发作(LS-TIA)是颈内动脉系统TIA的罕见形式。其特异性临床类似于单方面肢体无力、抖动、局灶性运动性癫痫发作，误诊很容易，但这种患者发作期间脑电图监测和视频脑电图(V-EEG)监测均没有癫痫波释放，因此可以鉴别脑电图。肢体颤抖型暂时性脑缺血发作的确切机制尚不清楚。目前比较公认的是低灌注理论。颅内外血管的慢性狭窄或闭合导致脑血管松弛，收缩储备能力降低。体位改变，长时间站立或行走，颈部过度伸展或降压治疗血压过低时，血管不能相应扩张，导致暂时缺血，以单纯肢体颤抖为临床表现的TIA。四肢震颤型短暂性脑缺血发作的治疗目标是改善脑血流

13、，提高脑灌注压，预防卒中事件的发生，治疗可分为内科治疗和手术，内科保守治疗主要是增加血容量，外科治疗首先偏好血管重建术。4.1肢体颤抖型暂时性脑缺血发作，近几年临床工作中医研究者发现，18-45岁听众年TIA患者所占比例继续上升。由于患者的发病年龄比较低，TIA对生活质量的影响更加明显，因此，对于青年TIA的发病特点，找出危险因素，加强干预，指导林爽治疗非常重要。根据Janssen等研究，回顾性分析了50岁以下的卒中或TIA患者97例，主要分析了心源性危险因素、凝血异常、偏头痛病史、口服避孕药、异常心电图、超声心动图结果等。结果青年TIA的主要危险因素包括高血压、心血管病历、家族史和吸烟。，4

14、.2青年的短暂性脑缺血发作、乐迪等研究分析了青年组(n=22)和中年以上组(n=44)TIA患者的林爽资料，将两组患者的科举病历、TIA后7d内血管危险事件、脑血管病危险因素及相关检查指标进行了比较，并与老年脑卒中进行了比较。提出一般的颈动脉硬化危险因素仍然是青年TIA的检查重点，重视和介入这些危险因素对预防卒中起着非常重要的作用。4.2青年的短暂性脑缺血发作，烟雾病是颈内动脉末端慢性进行性狭窄，以脑基底部大量侧支循环形成的异常血管网为特征的脑血管病。特发性烟雾病患者中，70%发生颈内动脉血细胞(尤其是额叶)缺血，表现为颈内动脉系统TIA。临床特征是反复性麻痹或力量弱，大部分可以是半身不遂、左

15、右交替性半身不遂或双半身不遂。发作后运动功能完全恢复了。病程大部分是良性的，有自愿缓解或完全停止发作的倾向。极少数病例伴有反神经联发作、头痛、偏头痛。性感觉障碍，非自愿运动，智力障碍很少见。以4.3 TIA形式生病的烟雾病，临床医生对烟雾病的认识不足，患者没有进行与脑动脉病变相关的相应检查，因此没有得到诊断。2012年日本烟雾病指南推荐：脑血管造影是诊断烟雾病的黄金标准，MRI强度为1.5T(特别是3.0T)的MRI也提供了明确的诊断。治疗出现缺血症状的烟雾病患者首选的外科血管重建术，药物治疗推荐口服抗血小板药，但牙齿建议仍需要更大样本的实验支持。4.3 TIA型发病的烟雾病，概括来说，TIA是临床上常见的激增，住院时影像学检查，特别是DWI影像是临床上区分TIA和急性脑梗死的关键，但只需等待视频结果，渡边杏，应提倡更积极、更早、更个性化的治疗。David aser，Northern Expo