骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治

1、骨科围手术期静脉血栓栓塞症的防治,静脉血栓栓塞症的基本概念,静脉血栓栓塞症的危险因素,对静脉血栓栓塞症的认识,克赛在骨科的临床应用,静脉血栓栓塞的预防指南,内容概要,静脉血栓栓塞症的基本概念,指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。 深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症是其在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。,（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VET）,可发生在身体各个部位的静脉，以下肢深静脉更为多见，常见于骨科大手术后。,（二）深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分

2、支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。,（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）,静脉血栓栓塞症的危险因素,任何引起静脉内膜损伤、静脉血流减慢或停滞、血液处于高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的基本危险因素。,（一）基本危险因素,骨科大手术可以同时导致上述改变， 是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。,（三）骨科手术VTE危险分度,对静脉血栓栓塞症的认识,致死。PE是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。越来越成为医疗纠纷的重要原因，超出医生的想象。已成为医生的重大风险。许多医院都有惨痛的教训。 （ 2009年11月3日，中央电视台播出了一

3、档题为北大医学教授为何死在北大医院？的专题片） 致残。 经济负担大。,现状一：危害大,现状二：发生率高 DVT是沉寂的“杀手”,骨科大手术患者是DVT的最高危人群，发生率可达40-50%,以前误区：由于人种差异，中国人VTE发病率低，不需要术后预防。 1998年，亚洲及中国人的研究结果表明：骨科大手术后亚洲及中国人的VTE发病率与欧美相近，开始重视。 骨科对VTE的认识遂渐提高，越来越受到重视，许多医院还在普及提高阶段。骨科在外科系统中较好。 采取VTE预防措施的比例和国外还有差异，不同的医院，不同的科室、不同的专业、不同的专家都有不同的用法。 （现在误区：未预防原因主要是怕出血，抗凝时间？）

4、,现状三：重视不够,抗凝治疗是预防深静脉血栓的重要手段，预防组发生率明显降低 多学科协作（骨科，呼吸，超声，介入，心血管等） 发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理 发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理 骨科医生的任务:预防和早期发现,现状四：研究证实预防有效,克赛在骨科的临床应用,香豆素类：华法林 肝素类：普通肝素、低分子肝素 凝血因子直接抑制剂,静脉血栓栓塞症的药物预防措施,低分子量肝素,1980s,80年代低分子肝素进入临床,Xa + IIa(Xa IIa) 依赖AT,低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用抗Xa-IIa比值越高

5、，出血风险越低,低分子肝素 以及超低分子肝素,使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:1,使Xa失活的活性更强，而且对凝血因子IIa的作用较小,依诺肝素抗Xa/抗IIa比=34:1,22,低分子肝素是临床的最佳选择之一,有效而安全,快速起效,可预期,治疗窗宽广,剂量可调整,指南推荐,克赛在骨科的临床应用（一）,依诺肝素与普通肝素预防选择性膝关节成形术后 DVT 的疗效及安全性比较,研究设计,依诺肝素显著降低 DVT 的发生率,与普通肝素相比，依诺肝素显著降低 DVT 的发生 率达 28,两组之间出血的发生率无显著差异,总结,克赛在骨科的临床应用（二）,手术后深静脉栓塞

6、的预防 全髋关节置换患者中应用普通肝素和低分子肝素 的随机对比研究,研究设计,依诺肝素组DVT 发生率显著低于普通肝素组,依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当,依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半,总结,克赛在骨科的临床应用（三）,髋部骨折患者中，依诺肝素或普通肝素预防血栓对 8-10 年生存率的对比研究,结论,结论,克赛在骨科的临床应用（四）,全髋关节置换术后使用依诺肝素预防静脉血栓的研究,研究设计,出院3周依诺肝素可显著降低 VTE 的风险,依诺肝素不增加出院后的不良事件,静脉血栓栓塞的预防指南,ACCP8 指南（一）,ACCP8 指南（二）,ACCP8 指南（三）,2007 AAOS 全髋/膝成形术患者肺栓塞预防指南,2007 AAOS指南（一）,2007 AAOS指南（二）,2007 AAOS指南（三）,2009 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,卫生部文件将“预防术后深静脉血栓形成”列为膝髋关节置换术的质量控制指标。（2008） 卫生部的临床路径。（2009） 法律责任？ 安全来自对危险的了解。,其它静脉血栓栓塞预防的相关文件,克赛是唯一拥