外科学胃十二指肠疾病.ppt

1、胃十二指肠疾病，卢超德，南通大学附属南通第三医院普外科，第34章P352、第1节解剖与生理概要，一、胃的解剖(1)定位与划分：胃位于食管与十二指肠之间，分为三个区域，即贲门、幽门、胃窦、贲门切迹和幽门切迹。m:胃体m(中间)；低)；幽门的一部分；胃网膜和韧带、大网膜、小网膜、胃膈韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃血管前视图、胃左动脉、胃右动脉、胃左网膜动脉、胃右网膜动脉、脾动脉、腹干、肝总动脉、(2)胃血管的血供丰富， 起源于腹腔动脉干A-胃左小曲度A-固有肝A-胃右A-胃十二指肠A-胃大曲度大网膜右A-弓A(无血管区)脾A-胃网膜左脾A背A(1-2支)脾A支短胃A，胃v:伴有A:胃左v

2、(冠状v)脾v胃右v门v胃短v脾v胃网膜左胃网膜右肠系膜上v， 胃淋巴、胃左、右淋巴结胃网膜左、右淋巴结贲门淋巴结上、下幽门淋巴结脾淋巴结其他方式，(3)胃淋巴引流胃周淋巴结沿甲及其分支分布，逆血流方向运行，甲根集中。 16组分为4组：胃小曲度上部的淋巴结、腹部淋巴结下部的淋巴结、胃大曲度右侧的幽门上部淋巴结、胃大曲度左侧的幽门下部淋巴结，其中胰腺和脾淋巴结的胃粘膜下淋巴网络最丰富，通过幽门和十二指肠与食管相通。(4)胃的交感神经氮来自腹腔；胃酸抑制和运动副交感神经氮左右扇氮促进胃分泌和运动左迷走神经氮：肝胃支(前)胃窦右迷走神经“乌鸦爪”氮：胃支控制胃窦运动和幽门排空，(5)胃壁结构1。血清

3、2。肌层：外纵、中环、内斜、肌层共3层。粘膜下层：有丰富的淋巴组织和血管。粘膜层：腺体细胞：细胞壁C:盐酸，抗贫血因子C:胃蛋白酶原粘液C:粘液，碱性因子，保护胃粘膜和胃窦粘膜G-C: D-C分泌胃泌素和生长抑素。第二，胃的生理学，它有两个功能：运动和分泌。(a)胃运动胃运动包括接收、研磨和输送功能能量。空胃容量约为50毫升，但当它是可调节的，容量可达1000毫升，但胃内压没有明显增加。研磨至食糜颗粒直径约1毫米，幽门括约肌打开，约210毫升食糜进入十二指肠。胃排空率与食物的性质和数量有关，也受神经和内分泌激素的调节。(2)分泌物：正常成人24小时的分泌物量为15002500毫升1。基本分泌：

4、不受食物刺激的基本胃液分泌很少。2.餐后分泌：餐后分泌显著增加。阴道期(头期):由视觉、味觉和嗅觉刺激引起，时间短，饭后20-30%；胃期：食物进入胃后分泌。当窦的酸碱度为1.2时，胃泌素停止分泌(这种反馈机制在十二指肠溃疡中是有缺陷的)。肠期：食物进入小肠引起的胃酸分泌占5-10%。十二指肠和十二指肠的解剖生理学：幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间的小肠长约25厘米，呈C形。小肠最厚、最固定的部分是球形的：大部分被腹膜覆盖，溃疡易于脱落。它固定在后腹壁、胆总管和胰管的开口处。前面有升肠系膜甲和升肠系膜乙：先升后降，急遽前进，与空(特雷兹韧带)相连，食物进入十二指肠，胃十二指肠溃疡的

5、外科治疗，胃溃疡和十二指肠溃疡统称为“消化性溃疡”，因为它们与胃酸蛋白酶的消化有关。由于药物疗效显著正面观察显示一个脊状边缘，其中一个是胃腔，另一个是胃窦腔。管状，环状褶皱，颜色与鳞茎相同，粘膜为天鹅绒。肠有点弯曲，在中段中间壁的后面可以看到十二指肠乳头。圆形或椭圆形，粘膜缺损深至粘膜肌层，壁硬，呈漏斗状，侧厚，水肿，底部光滑，表面有苔藓。胃溃疡(GU)比GU(:)更严重，后者最常见于小弯和胃角。DU:主要位于球部，以下称为球后溃疡。发病机制：胃十二指肠溃疡的发病机制与多种因素有关。包括胃酸分泌过多。幽门螺杆菌感染粘膜防御机制削弱了胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和各自的特征。参见内科

6、。胃溃疡的高峰年龄为40-60岁。癌症发病率很高。十二指肠溃疡在年轻人中更常见，其高峰在2040岁，很少癌变。1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔(Barry Marshall)和罗宾沃伦(Robin Warren)发现了幽门螺杆菌，并证明当幽门螺杆菌感染胃时，可导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成就打破了当时流行的医学教条，最终帮助两位科学家在20多年后赢得了2005年诺贝尔医学奖。大量研究表明，超过一半的十二指肠溃疡和左右胃溃疡是由幽门螺杆菌感染引起的。目前，幽门螺杆菌感染可通过抗体试验、内镜检查和呼气试验进行诊断。马歇尔和沃伦将分享1000万瑞典克朗(约合130万美元)的奖金。然而，对他

7、们来说，成千上万康复的病人的感激之情可能是真正的回报。这个诺贝尔医学奖看起来很无聊，但仍然很精彩。急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。发病快，变化快，病情重，需要紧急治疗。十二指肠溃疡穿孔通常发生在球部前壁。胃溃疡穿孔在胃小弯处更常见。溃疡穿孔后，胃酸流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜被刺激产生严重的腹痛和渗出。大约68小时后，细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。胃十二指肠溃疡急性穿孔，临床表现，1。溃疡史。2.穿孔前溃疡症状加重。3.往往有利诱。穿孔后的主要症状：突然的腹痛，严重的，刀状或撕裂状，从上腹部开始，迅速蔓延到整个腹部。4.胃肠道症状：恶心和呕吐。5.整个腹部肌肉的张力为“板状腹”

8、，伴有压痛和反弹痛，尤其是右上腹。6.肝脏浊音边界减少或消失，肠鸣音减弱或消失。7.x光片显示膈下有新月形游离气体(80%)。诊断和鉴别诊断、溃疡病史的症状和体征。很难诊断以下情况：1 .以前没有典型的溃疡病史。2.老年人、体弱者和空腹小穿孔患者的表现不典型。鉴别诊断为：1 .急性胰腺炎；2.急性胆囊炎；3.急性阑尾炎；外科治疗；穿孔缝合是急性胃十二指肠溃疡穿孔的主要手术方法，穿孔缝合后仍需常规抗溃疡药物。完全手术可选择胃大部切除术，可一次解决穿孔和溃疡。迷走神经切断术很少使用。开腹或腹腔镜手术、胃十二指肠溃疡大出血、胃或十二指肠溃疡引起的呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞

9、比容下降、心率加快、血压下降，甚至休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血。病因和病理。溃疡基底血管壁被侵蚀、破裂并出血。胃溃疡多在小弯处；2.十二指肠大多位于球部后壁。临床表现取决于出血的数量和速度。1、出血少只能有黑便。出血量大、速度快的患者可能伴有呕血，颜色为红色。便血的颜色可由黑色变为紫色，便血前有头晕、发黑、心悸和乏力。如果出血更严重，症状为鉴别诊断：应激性溃疡、胃癌、出血、食管静脉曲张、大出血，24小时内胃镜阳性率70.8%，治疗：1补血量：补血量，快速输入平衡盐溶液补血量，同时进行输血匹配试验。观察生命体征，包括心率、血压、尿量和外周循环。2.留置胃管吸出残留血液，冲洗胃腔3。静脉或肌肉

10、注射血凝酶进行药物治疗。4.胃镜治疗。手术治疗如果非手术治疗无效，约10%的胃十二指肠溃疡出血患者需要手术。手术治疗的适应症为33，360，那些在积极的非手术治疗中无效的患者在短时间内出现快速出血和休克症状。老年患者会伴有动脉硬化，并且自行止血的可能性很小。他们位于偏远的地方，没有血源。出血的非手术治疗已经停止，但出血可能会在短时间内再次发生。手术方式，通过缝合和结扎出血部位。胃次全切除术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻，可在复发性胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡中发现瘢痕性幽门梗阻，形成瘢痕性狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。溃疡引起幽门梗阻的原因是痉挛、水肿和疤痕，它们通常同时存在。临床表现主要

11、是腹痛和反复呕吐。最初的上腹痛可能伴有打嗝和恶心。呕吐是一种长期的食物，又酸又臭，没有胆汁脱水，表现为上腹部的胃型，并听到振动的声音。诊断和鉴别诊断：1 .痉挛性水肿幽门梗阻2。球部以下梗阻性病变：肿瘤，胰头癌，治疗：首先，非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。外科治疗的目的：解除梗阻，消除病因。首选是胃大部切除术，手术方法和注意事项。胃十二指肠溃疡有两种主要的手术方法，每种方法都有不同的适应症。(1)穿孔和缝合的指征：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。(2)胃大部切除术和远端胃切除术治疗中国胃管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；小细胞癌；未分化癌；其他人。大多数胃癌是腺癌。胃癌的扩

12、散和转移。直接浸润和穿透浆液性癌C突破粘膜肌层并侵入粘膜下层，沿淋巴网络和间质扩散。2.肝、肺、胰腺、骨3。腹膜种植转移：女性胃癌卵巢转移患者种植转移结节：Krukenberg瘤，是胃癌的主要转移途径，晚期胃癌的淋巴转移率可达70%，早期胃癌也有淋巴转移。淋巴转移率与浸润深度呈正相关。16组胃淋巴结与胃的距离分为3个站。4.淋巴转移：16站。淋巴结分类：右贲门、左贲门、胃小弯、幽门上、幽门下、胃左主动脉、外周腹腔动脉、脾门、脾动脉、肝十二指肠韧带、胰头、肠系膜后血管根、结肠中动脉、腹主动脉旁、不同部位胃癌的淋巴结亚站，整个胃的第一站，即胃窦、体部、贲门，是第一站n1 3.4.5.6 1 . 2

13、 . 3 . 4 . 5 . 6 1.2.3.4 1 . 2 . 3 . 4 . 514 12.13.14 12.13.14、胃癌的病理分期、根据肿瘤浸润深度、淋巴结和远处转移的TNM分期：原发性肿瘤浸润胃壁深度T1浸润粘膜或粘膜下层T2浸润肌层或浆膜T3穿透T4浆膜并侵入直接和邻近的结构或器官、临床病理分期、临床表现：胃癌早期：无明显临床症状，上腹部进食不适后可能饱胀。上腹痛、体重减轻、疲劳和消瘦。晚期，上腹痛，呕血，黑粪，腹水，淋巴结肿大等。贲门可能有进行性吞咽困难和胸骨后疼痛。(3)螺旋CT和正电子发射断层扫描：病灶大小、淋巴结和远处转移(4)其他： CEA OB，早期胃癌的胃镜检查结果

14、，胃镜下浅表凹陷的早期胃癌(经活检证实为高分化腺癌)，高频超声小探头(20毫秒)显示肿瘤局限于粘膜，第三层为高回声(粘膜下层)，胃癌的CT表现，图3胃窦胃癌期，图4胃窦胃癌期，胃窦肿块附着于胰腺胃癌的CT表现。图5和图4中同一患者的侧面图像显示胃窦肿块仍附着在胰腺上。手术证实肿瘤被广泛侵犯，无法切除。图6胃底胃癌时，胃底肿块突破浆膜，胃壁外缘粗糙，肝脏出现小结节状转移。治疗：1 .外科治疗：外科手术是胃癌的主要治疗方法。这也是目前治愈胃癌的唯一方法。可分为根治性手术和姑息性手术。根治性手术的原则是完全切除胃癌的原发病灶，按照临床分期标准清除胃周围淋巴结，重建消化道。胃切除范围：胃壁切线必须距肿

15、瘤宏观边缘5厘米以上；十二指肠远端切除34厘米，食管近端切除34厘米。手术分类，区域淋巴结清除范围表示为d(除法)，n表示淋巴结站：D0未能清除所有第一站淋巴结D1清除所有第一站淋巴结D2清除所有第一、第二、第三站淋巴结D3清除所有第一、第二、第三、第四站淋巴结，胃癌根治程度，A类手术：DN清除的淋巴结多于有转移者。疗效好的乙类手术：淋巴结清扫范围仅限于淋巴结转移的部位，或切缘1cm以内的癌细胞。这也是一种根治方法。丙类手术：肿瘤残留(非根部)的姑息性切除，仅用于原发病灶和部分转移。34cm，大于5cm，34cm，胃切除术模式：根据肿瘤位置、进展和临床阶段确定。早期胃癌局限于较少的淋巴结转移。

16、通过D 1可以实现可治愈的切除。腹腔镜或开腹胃部分切除术是可行的。可对直径小于2厘米的非溃疡型凹陷性胃癌进行内镜下胃粘膜切除术。晚期胃癌的标准治疗方法是胃切除术加D 2淋巴结清扫。例如，远端胃癌根治术(L区)，进行根治性远端胃切除术：以切除3/44/5的胃，清除第一和第二淋巴结，并切除大网膜和小网膜、横肠系膜前叶和胰腺囊；消化道重建可选择胃空肠吻合术型或型手术。胃癌体部(M区)和近端胃(U区)行根治性全胃切除术是可行的，消化道重建常采用食管空肠Roux-en-Y吻合术。胃癌扩大根治术：胃镜下胃粘膜切除术(微创)和腹腔镜下胃楔形切除术。姑息性手术：胃空吻合术，空肠造口术，(2)胃癌化疗，用于根治性手术前，手术中和手术后以延长生存期。对晚期胃癌患者