二十五、重症医学科(室)管理与持续改进.ppt

1、第三部分 医疗质量管理与持续改进,2010年8月,上海市医院综合评价(评审)中心,上海市三级综合医院评审标准,19个评审模块 103个评审项目（其中核心项目24个） 366个评审要点 本部分占评价标准1000分中450分,框架结构,第一单元 医疗质量管理组织体系与制度 第二单元 临床科室质量管理与持续改进 第三单元 医技科室质量管理与持续改进,单元划分,第一单元 医疗质量管理组织,十七 医疗质量管理组织 十八 医疗质量管理与持续改进 二十 医疗技术管理 二十一 医院感染管理与持续改进 21个评审项目,10个核心项目,十七 医院质量管理组织,组织框架图 院长 医疗质量第一负责人 院办公会专题研究

2、不少于2次/年 委员会 质量、伦理、药事、院感、病案、 输血和护理等 不少于2次/年 职能部门年度计划、协调机制、定期评价（季） 科主任 科室医疗质量第一负责人 质控小组科主任、护士长、骨干等 年度计划、定期评价并上报（季）,医疗质量问责制 年度医疗质量目标责任书,十八 医疗质量管理与持续改进,（一）医疗制度建设与完善 1.医疗制度的制定：必须、适宜、可操作 2.核心制度的落实：十三项、六本帐 （二）质量持续改进 1.重点监控目标 2.关键环节管理 定期讲评（季） 3.临床医技沟通 4.重点部门与重点岗位人员职责,合理用药 合理用血 围手术期管理与手术分级 医院感染的控制、监测和报告 病案质量

3、 医疗纠纷处理 医疗护理差错,重点监控目标,十八 医疗质量管理与持续改进,（一）医疗制度建设与完善 1.医疗制度的制定：必须、适宜、可操作 2.核心制度的落实：十三项、六本帐 （二）质量持续改进 1.重点监控目标 2.关键环节管理 定期讲评（季） 3.临床医技沟通 4.重点部门与重点岗位人员职责,危重患者抢救 围手术期 输血 有创诊疗操作等,关键环节管理,十八 医疗质量管理与持续改进,（一）医疗制度建设与完善 1.医疗制度的制定：必须、适宜、可操作 2.核心制度的落实：十三项、六本帐 （二）质量持续改进 1.重点监控目标 2.关键环节管理 定期讲评（季） 3.临床医技沟通 4.重点部门与重点岗

4、位人员职责,（三）规范行为与安全教育,1.落实诊疗常规与规程（SOP） 2次/年 2.三基训练与考核 各级各类 合格率100% 1次/年,十八 医疗质量管理与持续改进,（四）医疗风险管理,减少负面事件发生的质量管理 流程：识别报告分析处理反馈 知识与技能的教育培训 职能部门定期考核（季）自我纠错管理提升,十八 医疗质量管理与持续改进,（五）质量安全教育,全员教育 全面质量管理 定期通报 每季一次 岗前培训 制度、文书、沟通,十八 医疗质量管理与持续改进,（六）数据收集与应用,七项数据，纵向比较 重点监控，持续改进,十八 医疗质量管理与持续改进,二十 医疗技术管理,（一）手术分级 依据手术分级标

5、准 手术医师（含有创操作）资格分级授权制度 手术医师（含有创操作）资格能力评价与再授权机制 管理：建立考评机制 动态长效管理 结果公示,一类技术：根据医院功能任务、技术能力开展并严格管理，制定院内医疗技术分级管理制度，定期评估技术的安全性、有效性与合理应用情况 二类技术：需当地卫生行政部门审批并有诊疗科目登记 三类技术：需国家卫生部审批并有诊疗科目登记 二三类技术均需获批两年内每年报告临床应用情况,二十 医疗技术管理,（二）技术准入,特殊情况管理： 出现重大变化、重大问题，立即停止并上报审批部门 四十一条 出现变化、问题，中止再开展，报审批部门再核准 四十四条,二十 医疗技术管理,（二）技术准

6、入,二十一 医院感染管理与持续改进,组织人员：有组织，要开会 2次/年 科独立，人不缺 250床：1 有制度，守规矩 犯了规矩全扣光,（一）管理组织和人员配置,特别重视、非常重要、相对薄弱,（二）教育与培训 全院性教育：1次/年，医务人员掌握相关知识技能 重点部门护士长专业培训，获证上岗（八个重点部门：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）,二十一 医院感染管理与持续改进,（三）敏感检测 有机制：细菌耐药监测与预警 有重点：重点部门 前五位医院感染病原微生物与 耐药率,二十一 医院感染管理与持续改进,（四）重点部门管理 分区布局合理 感控措施落实,二十一 医院感染管理与

7、持续改进,1.感控：ICU患者监控： 手术部位 呼吸道下呼吸道感染 泌尿道导尿管相关尿路感染 血管导管血行感染 ICU致病菌监控： MRSA、VRE、多重耐药鲍曼阳性感染者或定植患者,二十一 医院感染管理与持续改进, （五）感控和暴发控制,2.全院：目标性监测、每年进行现患率调查，10% 对突出问题采取监测与控制措施 3.暴发报告： 重点风险控制 一旦发现，及时报告，正确处置 医护人员/实验室人员院感科分管院长,二十一 医院感染管理与持续改进,（六）消毒隔离与医疗废物管理 消毒隔离工作符合要求 医务人员知晓并正确执行消毒与防护操作规范 医疗废物暂存点标识清、分类放、容器对,二十一 医院感染管理

8、与持续改进,第二单元 临床科室质量管理与持续改进,十九 临床路径和单病种质量持续改进 二十二 门诊管理与持续改进 二十三 急诊管理与持续改进 二十四 住院诊疗管理与持续改进 二十五 手术治疗管理与持续改进 二十六 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 二十七 重症医学科（室）管理与持续改进 三十三 感染性疾病管理与持续改进,38个评审项目中有12个核心项目,十九 临床路径 单病种,（一）临床路径 新要求，有试点，需重视，有区分,院级：组织机构，协调支持 科级：制度、培训、实施、评估 管理： 数据信息化 评估：专业、病种、入径人数 横纵向比较：质量、卫生经济、持续改进 试点应有实质性动作，非试点应有所动

9、作,十九 临床路径 单病种,纳入医院质量管理 评估内容：质量、费用、改进情况,十九 临床路径 单病种,（二）单病种管理,二十二 门诊管理与持续改进,布局合理，挂号、收费分层并通柜 缩短检查、报告时间，鼓励多种形式告知检查结果 窗口数量与服务量相适应，可及时调整 有咨询服务台、便民服务中心和预约中心,（一）门诊布局与就诊程序,科室设置管理，中医门诊专业3个 普通、专科、专家门诊分工明确 内、外、妇、儿、中医等每周5天有高级职称出诊 副高以上比例60% 日均门急诊人次与开放床位之比：31,二十二 门诊管理与持续改进,（二）科室人员与管理,（三）门诊质量管理 完善门诊质量管理制度 监控日常门诊医疗质

10、量及医疗文书书写质量 首诊负责制,二十二 门诊管理与持续改进,独立分区设置，专用诊疗场地，筛查并登记。,二十二 门诊管理与持续改进,（四）传染病预检分诊管理,二十三 急诊管理与持续改进,布局合理，设抢救室、手术室和监护室 绿色通道畅通，院内紧急救治通道（手术室、ICU）标识明显,（一）科室设置和布局,急诊医务人员需经专业培训，达到要求 科主任、护士长资质 固定医护人员占在岗总人数75% 医师毕业三年以上且取得执业医师证书方可上岗 主治医师以上人员主持急诊抢救 抢救室人员熟练使用急救设备，心肺复苏法,二十三 急诊管理与持续改进,（二）人员资质与配置,制定各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程

11、、服务流程、医疗文书等 科室质控小组定期检查、讲评、分析改进（1次/季） 急诊留观不超过72小时，优先保证急诊入院,二十三 急诊管理与持续改进,（三）科室质量管理,设施设备配置符合标准且处于备用状态 有仪器设备与药品应急调配制度与程序 通讯联络畅通（电话、传呼机、对讲机等）,二十三 急诊管理与持续改进,（四）急诊设施设备与药品管理,二十四 住院诊疗管理与持续改进,通过三级查房制度的落实，体现内涵质量 合理检查，安全用药 （抗菌药、激素类、血制品、细胞毒性药等） 同质化、规范化服务，主动有效沟通,（一）落实三级查房,（二）会诊管理 时限、资质、质量,二十四 住院诊疗管理与持续改进,二十五 手术治

12、疗管理与持续改进,有规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规 有质控小组 有重大手术报告审批制度，急诊手术管理 定期开展手术质量、手术安全检查、手术风险评估 主动报告医疗安全（不良）事件,（一）手术质量管理,（二）围手术期管理与风险评估 加强围手术期管理并及时记录 实施病情风险评估与手术风险评估,二十五 手术治疗管理与持续改进,二十五 手术治疗管理与持续改进,（三）知情同意：术者或一助术前谈话 （四）预防性抗菌应用：注意时间节点 （五）手术记录：术者或一助 （六）病理检查和术后诊疗： 病理报告与术后诊断不一致时需进行讨论 强化术后病情再评估，并发症的预防措施,（七）“非计划再次手术”的监管“二进

13、宫” 严格管理，认真监测，逐例登记，分析反馈 作为手术医师资格评价、再授权重要依据 分次完成手术应在病史中注明,二十五 手术治疗管理与持续改进,二十六 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进,（一）科室设置和管理： 人员配备充足 能力资质合格 麻药管理规范 用血查对无误 定期评估麻醉质量 主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患缺陷 （二）麻醉复苏管理： 复苏室床位与手术台比例1：3,（三）病情评估与风险评估管理： 麻醉与镇痛治疗前病情评估 高风险择期手术麻醉前讨论 术前访视、告知、术后随访率100% （四）麻醉与镇痛管理： 操作分级与授权管理 麻醉前与患方有效沟通,二十六 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进,

14、二十七 重症医学科（室）管理与持续改进,（一）科室管理： 定期质量评价、分析 注意防范、应对意外事件 （二）人员资质： 严格专业资质、技术能力准入 心肺复苏培训师资与基地,（三）科室设置和服务管理： 床位数为全院总床数28%，床位使用率75% 医师与开放床位数比例 0.50.8:1 在岗护士与开放床位数比例 2.53 :1 （四）收住病种和出、入ICU管理 收治病种符合ICU入、出标准 实施“危重程度评分”,二十七 重症医学科（室）管理与持续改进,二十七 重症医学科（室）管理与持续改进,（五）设施设备配置管理 设备配置满足需求 设备紧急事件调配及时到位 （六）医院感染监控项目 预防呼吸机相关性

15、肺炎 导管相关性血行感染 留置导尿管相关性感染,三十三 感染性疾病管理与持续改进,（一）科室管理：定期质量评价、分析 人流、物流分流，防护、消毒措施到位 （二）科室设置： 独立区域，发热与肠道、肝炎门诊分隔 挂号、收费、检验、放射、取药“五不出门” （三）疫情报告：及时、准确 （四）知识和技能培训：定期演练,第三单元 医技科室管理与持续改进,二十八、医学影像质量管理与持续改进 二十九、临床检验质量管理与持续改进 三十、药事和药物使用管理与持续改进 三十一、病理质量管理与持续改进 三十二、输血质量管理与持续改进 三十四、血液净化质量管理与持续改进 三十五、病案质量管理与持续改进,44个评审项目中

16、有3个核心项目,本单元共性内容,科室 管理,人员配备：资质,设备设施配备,质量管理,诊断准确,防护到位,服务及时,科室 设置,（质控小组）,二十八 医学影像质量管理与持续改进,定位率95% 定性率80% 阳性率70% 甲片率40% 废片率2%,诊断准确,质量达标,疑难病例分析读片,二十八 医学影像质量管理与持续改进,普放 三个当天 急诊报告30分钟 门诊报告2小时 提供床旁服务 造影、CT、MRI 报告2工作日,服务及时,防护到位,患者、自身 警示标志 防护器材、用品 患者敏感组织屏蔽 放射源管理 放射源安全 放射性废物处理,三十 药事和药物使用管理与持续改进,采：网上采购 95% 不超 “一

17、品两规” 目录外采购药事会审批 管：药品质量监控 处方管理：审核 点评 临床药师指导临床用药，药历,三十 药事和药物使用管理与持续改进,存：“毒、麻、精、放”、易制毒三级“五专” 静脉用药配置中心（胃肠外营养液和化疗药物） 用：安全用药 不良反应及药害事件监测 合理使用抗菌药物,三十一 病理质量管理与持续改进,人员配备充足：百张床：1位病理医师，1位技术人员 报告及时准确： 冰冻与常规诊断符合率95% 报告：冰冻 30分钟；病理 5 个工作日；细胞学 2个工作日 废、燃、毒品保管安全： 废弃液统一回收 易燃品、剧毒化学品管理规范,三十二 输血质量管理与持续改进,建制布局符合要求： 用房面积80m2，人床配备1：150 用血合理指征明确： 成份输血比例95，自身输血率10