杨丽珍腹腔镜、宫腔镜联合手术诊治

1、腹腔镜、宫腔镜联合手术诊治不孕症的观察体会,彩虹医院妇科 杨丽珍,关键词腹腔镜、宫腔镜、不孕症、子宫输卵管造影 摘要 近年来不孕症的发病率呈显上升趋势，导致不孕的因素复杂，其中女性因素占50%，以输卵管因素最为常见，随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展，腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管管腔的通畅情况，对盆腔、宫腔病变有局限，但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因，同时给于治疗。现将2010年我院74例不孕症患者的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下：,1.资料与方法,1.1研究对象： 2010年1月-2010年6月在我院因不孕症行腹腔镜手术的女性患者7

2、4例，年龄21-43岁,中位年龄29岁，不孕年限1-14年，中位年限3年，其中原发性不孕21例，占46.88%，继发不孕53例，占53.12%。所有患者术前均排除男性不孕因素，各项检查无异常，无手术禁忌，术前行子宫、输卵管造影术（Hysterosal-pingography,HSG）造影剂为76%的复方泛影脯胺。术前估计导致不孕的因素有：输卵管梗阻或通而不畅53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊肿3例，盆腔子宫内膜异位症7例，盆腔结核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有粘膜下肌瘤2例，内膜息肉3例，子宫纵膈1例，宫腔粘连4例。,1.2手术方法： 腰硬联合麻醉（或全麻），患者取膀胱截石位，子

3、宫腔留置通液管备术中通液用。使用日本奥林巴斯电子腹腔镜，CO2人工气腹形成后，于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点，脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口，置入器械，全面探查盆腹腔，检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术：松解盆腔内粘连，由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带，对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术； 剪开盲端，用4/0可吸收线外翻缝合，暴露输卵管伞部粘膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术，指征：包括输卵管积水最粗部位直径大于4cm、输卵管伞部结构完全消失、粘膜邹壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况

4、，双侧伞端见亚甲兰流出为通畅，未流出者为不通,畅，则同时在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作，采用日本奥林巴斯直6.5mm22硬性电子宫腔镜。操作步骤：患者体位不变，再次消毒后，探明宫腔深度，扩张宫颈管至7号扩张棒，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，缓慢置入宫腔镜，按常规操作顺序检查宫颈内口，子宫峡部，前后左右侧壁、宫底、双侧宫角 、输卵管开口、观察宫腔各部位及输卵管开口情况，输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管导丝（采用5.5Frcook导丝）介入通液（导丝到达壶腹部者为有效，未到达壶腹部者为无效）同时经导管推注美兰，导丝到达壶腹部者，伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉

5、、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后，用0.2%甲哨唑冲洗盆腔，玻璃酸钠20mg留置盆腔，预防粘连。,1.3统计学处理： 用Spss11.0软件统计分析数据, X2检验,并计算出P值,P0.05为差异，有统计学意义。,2.结果,2.1病因分布情况： 74例不孕症患者中，腹腔镜检查盆腔情况见表1.其中盆腔异常者73例，占98.64%,盆腔正常者1例，占1.35%;在盆腔异常的患者中，输卵管病变52例(70.27%)居首位，卵巢周围膜样粘连3例(4.05%)居第4位，盆腔结核1例(1.35%)居第6位。盆腔子宫内膜异位症8例（10.81）居第2位，多囊卵巢居第3位，其

6、它排卵异常2例，居第5位。所有病例手术均顺利完成，无并发症，无中转开腹术。,表1不孕症患者腹腔镜探查盆腔情况(n),每例不孕症患者同时存在2种或多种盆腔病变，按主要病变计算。,2.2输卵管梗阻情况： 输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较，见表2。HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度为88.24%，腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度为97.73%。,表2 HSG结果与腹腔镜下输卵巢管通液结果比较（n）,2.3术后妊娠情况； 74例全部获得成功随访，随访时间最长1年10个月，最短2个月，共妊娠27例，妊娠率为36.48%，术后受孕时间最短2个月，最长14个月，半年内自然受孕者72.22% 其中4例

7、已足月分娩，新生儿发育均正常；1例自然流产，1例孕5个月，因死胎流产，1例为异位妊娠，其余均正常妊娠。,3.讨论,有报道90%以上的不孕症与盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症有关，二者均可引起盆腔粘连，从而引起输卵管走行的改变，限制了输卵管的蠕动与输卵管伞部拾卵功能。本研究也证实了输卵管因素是导致不孕最常见病因，其次为子宫内膜异位症。输卵管性不孕症愈来愈受到临床医生的重视。以往认为输卵管因素为继发不孕的主要病因。本组资料表明原发不孕与继发不孕的病因构成比无差别（P0.05）。在原发不孕中输卵管因素同样占首位（40%），分析原因可能为性行为过早、生育年龄推迟，增加盆腔感染的几率，而生殖器感染则是输卵管

8、性不孕症的最主要原因，感染不仅造成炎性粘连，病原体本身对输卵管粘膜也可造成损害。常见病原体为沙眼衣原体，生殖道支原体等。大多为隐匿性感染，无急性病史。因此建议将沙眼衣原体抗体滴度、生殖道支原体作为输卵管病变的筛查项目。,目前检查输卵管通畅性最常用的方法为HSG，但文献报道HSG与腹腔镜检查结果有21%是不相符的。HSG操作简单、方便，但不能评估输卵管周围的状况且X线对卵巢和输卵管功能是否有影响尚不清楚。操作由于疼痛引起输卵管痉挛，或宫腔内导管放置不当，推药压力不足，子宫内膜增生阻塞输卵管开口，输卵管迂曲、先天细长等因素均可影响造影剂通过。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅，而另一侧梗阻的

9、部分病例中，腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管，继续推注亚甲蓝溶液，HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。,以上情况均可造成HSG的假阳性结果，本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅为50%，而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅，还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系，卵巢子宫的发育，子宫与输卵管卵巢的关系，发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其它病变，并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗，而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全、可靠且经济、方便，无漏诊，近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液，避免了盲目操作引起的输卵管损伤，同时在腹腔镜监视并协

10、助下操作更利于导丝的通过，减少了反复插导丝引起的输卵管粘膜损伤，进一步保护了输卵管的功能，更提高了有效治愈率；粘膜下肌瘤、粘膜下息肉、子宫纵隔电切等手术操作更简便，彻底安全，避免了子宫的损伤，降低了手术风险。,病案举例：,我们发现了3例不孕症患者，腹腔镜检查发现双侧输卵管形态、功能均正常，仅在双侧卵巢周围有膜样粘连带将卵巢包裹（这可能是继往无原因性不孕患者的主要症因），分离粘连后患者在3个月内均自然受孕。而这种病变很难通过其他辅助检查发现的，有学者认为腹腔镜探查是诊断输卵管梗阻的金标准。这进一步证实了对不明原因的不孕症患者进行宫腹腔镜探查的必要性。腹腔镜下伞端成形术可以达到与开腹手术相同的效果，有文献报道二者术后的宫内妊娠几率无显著差异，由于微创操作，腹腔镜术后发生盆腔粘连的几率与程度明显低于开腹手术。,有学者报道，不孕症患者腔镜手术后的妊娠率为39.9%，而IVF-ET的总体妊娠也只有20%-40%。本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%，但我们发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行体外受精的患者，行输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕时间在术后半年内。 建议对HSG异常的原发性或继发性不孕症的 患者应行宫腹腔镜检查，以避免IVF的过度 治疗，但尝试自然受孕的时间最好在术后半