急性肾功能衰竭.ppt

1、急性肾功能衰竭,主讲人：,急性肾功能衰竭（ARF）的定义,几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常） 原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50 数天、数周、数月内SCr急剧升高，肾小球滤过率较基础值降低 50 %,ARF的发病率,急性肾小管坏死(ATN) 45 肾前性因素21% 慢性肾功能不全急性加重12.7% 肾后性因素10% 肾小球小血管病变210%（其他文献）,诊断思路,急性肾功能衰竭,

2、肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,ARF与CRF的鉴别,既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病 尿量变化 尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性 指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。 慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病

3、,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,肾前性氮质血症,肾血流灌注不足 各种原因导致的血容量不足 心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等,肾前性氮质血症血容量不足,病因 各种原因的大出血 经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等,肾前性氮质血症血容量不足,临床表现 低血压，心率增快，脉搏细速 皮肤干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥 眼眶下陷 中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考 严重时，可

4、出现休克表现 小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复,肾前性氮质血症辅助检查,尿比重多 1.020 尿渗透压常 800mMosm/L 尿沉渣常无异常 尿钠40 尿尿素氮/血尿素氮20 滤过钠排泄分数FeNa（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1% 肾衰指数RFI尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1 一般讲，肾前性氮质血症多不严重,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发

5、性肾小球疾病,肾后性尿路梗阻病因,输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻,肾后性尿路梗阻临床表现,原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确,诊断思路肾性因素,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,急性肾大血管疾病病因,双侧肾静脉血栓形成

6、双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可,急性肾大血管疾病临床表现,起病突然 严重的血尿（多有肉眼血尿） 剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛 多中度到重度的蛋白尿 肾梗塞者可有发热、白细胞升高 肾图 肾动静脉多普勒彩超 肾血管造影 原发病表现,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,肾小球细小血管疾病,常少尿突出，可完全无尿 多有水肿、高血压 尿蛋白

7、量大（常超过2g/24hr） 尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型 尿指标与肾前性相似,肾细小血管疾病-病因,溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 恶性高血压 硬皮病肾危象综合征 弥漫性血管内凝血 产后急性肾衰,肾细小血管疾病表现,各自的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常,急性链球菌感染后肾炎,儿童青少年多见 前驱感染后14周后出现 急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻 血补体（C3）降低 抗链O常阳性,急进性肾小球肾炎,常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发

8、生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小,急进性肾小球肾炎病因,原发 继发,肾病综合征合并ARF,所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻） 特发性ARF,其他继发性肾小球疾病,系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎） 感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病） 肿瘤（多发性骨髓瘤）,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,

9、慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,急性间质性肾炎,过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎,急性过敏性间质性肾炎,用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多,急性肾小管坏死,有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常13周后进入多尿期 尿比重多40mmol/L 尿肌酐/血肌酐1%、RFI1。,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾

10、炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,特殊类型ARF,急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝肾综合征,肾活检！,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,并发症的诊断,ARF的重要并发症 电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒） 心血管系统（急性心力衰竭、严

11、重心律失常） 感染 消化道大出血 精神神经症状,ARF处理原则,危及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢得时间 这在基层医院显得更为重要,急诊处理,严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速先予以处理，同时准备急诊透析治疗。 高钾血症：当血钾6.5mmol/L，心电图出现不良征象（如QRS变宽，心率变慢）时，应迅速治疗。 措施包括： 10葡萄糖酸钙1020mL慢推，25分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时间短暂。 5NaHCO3100200mL静脉点滴，作用可持续数小时。 髙糖(50%葡萄糖)加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）: 胰岛素（单位数）46：1），30分钟可发挥作

12、用，持续数小时。 值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功能。,心力衰竭,首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量） 同时进行透析准备。,代谢性酸中毒,严重时，可口服或静脉补充NaHCO3。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注10葡萄糖酸钙10-20mL。,ARF的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。 透析的适应证是高分解代谢状态的病人（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血钾升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）； 非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿

13、毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的高钾血症，血钾6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续10mmol/L，补碱后难于纠正。 透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人病情重，血流动力学不稳定，不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。,进一步处理,1原发病的处理 原发病的及时正确的处理是目前ARF预后的关键因素。在临床工作中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。,其他处理,饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质0.5g/kg体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，35-45kcal/