护士临床用药错误原因分析及对策.ppt

1、护士临床用药失误的原因分析及对策。十八个病房：钱爱玉，前言，护士是临床用药的执行者，任何小错误都会造成不可挽回的后果。根据美国的一项调查，70%由用药错误导致的死亡是可以预防的。今天，我们将分析护士临床用药失误的原因及对策，旨在根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。临床用药错误的类型：1 .识别错误：用药错误；2.遗漏用药：按照医嘱用药失败；3.未经授权的药物治疗：包括护士对非抢救病人的自我治疗；4.剂量不当：剂量计算错误或剂量单位错误或药物剂量不正确；5.剂型错误：给病人非处方或非处方的处方剂型，6。药物分配不当：给药前未能正确分配药物；7.管理中的技术错误：不正确的程序、路线、位置、速度

2、等。8.使用过期或变质的药物；9.监测不当或错误：例如，首次注射抗生素后几分钟内未观察到不适，皮试阴性，且未制备任何用于抢救过敏性休克的药物。一个护士在换液体的时候把药从一张床换到两张床(换床后病人的身份识别错了)(两个病人用的是同一种药，换液体的时候只检查了液体，没有检查名字)(名字相似，液体相同)。实习生错误地将雾化吸入药物视为静脉给药，并将其用于患者。当病人使用过期药物时，或者当他们的家人发现时，医生会停止口头告诉他们，但是计算机不会停止，这导致病人使用超过两天甚至几天，护士也不能发现。护理失误案例、药物放错位置、药物名称检查不仔细导致错误添加和错误使用氯化钾(如氯化钠或高糖)、错误使用

3、胰岛素类型、错误检查药物剂量和浓度：例如，一种药物的两剂包装导致用药错误，且未严格检查医嘱，导致用药路线错误、用药泵速度错误、用药时间错误以及未注意药物之间的配伍禁忌；例如，当氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连续输送时，会出现絮状浑浊，导致家庭不满和未能执行医嘱等。我们护士的临床工作怎么会有这么多错误和事故呢？众所周知，在临床上，开错药、输错液、换错液的现象时有发生。研究表明，近一半的护理差错是由于没有严格执行这一检查制度造成的。什么是三查七对？三项调查：配药后、服药前、注射处理和处理后。七对：床号、名称、药物名称、剂量、浓度、时间和用法。三查七全面？药液的质量有效期是滴速腕带，科室管理因素，1

4、。药物混合，1。不同药品的包装相似。同一种药有不同的规格。毒麻和高危药品不分开存放，上锁管理。3.未决定的常备药品将被清除并储存。4.检查质量有效期。存在错误、职责不清、处罚力度不够、护士素质因素。1.工作中缺乏注意力：通常是由于工作环境的变化。2.过于自信和信任她的人熟悉一些基本常规手术中资历中等或较高的护士，他们经常相信自己永远不会犯错误。3.护理工作缺乏风险意识，表现为主动服务意识和分析解决问题的能力不足，而机械执行医嘱导致日常工作失误，以及工序因素；1.操作程序不明确，如同时对多个病人进行不同的治疗，容易造成操作失误，以及工序因素；2.不完整的医嘱处理程序会导致因转账和执行人之间的不一

5、致而导致的错误。在检查医生的建议时，当一个人唱歌而没有人回答时，就会导致注意力不集中和错误。护士实施盲人从检查周期来看，药品调剂和手术前的执行率较高，而药品调剂和手术后的执行率相对较低。护士对手术中及手术后三查七对的盲点不够重视，形成的现象普遍存在。每个人的大脑在不同时期都会有一个瞬间的“生理盲点”。如果在输注过程中第一次使用了错误的液体，并且没有进行第二次和第三次正确的检查，那么错误是不可避免的。护士实行三查七对的盲点，在集体治疗时相互依赖，配药时不检查。我在治疗前没有检查，但我想我已经检查了处方。由于人与人在各个环节的相互依赖，在检验液体药物的质量和有效性方面存在缺陷，而错误的不良影响将影

6、响患者的预后。轻则加重疼痛，重则加重病情，甚至危及生命，影响医院声誉。声誉是医院最大的财富。错误不仅会给患者带来痛苦，还会损害护士的形象，影响医院的社会经济效益和自身利益。护士身心健康，在经济上受到惩罚，被挂靠，提升，首先被评估，甚至被追究法律责任。他们知道在做治疗的时候应该遵守三查七对的制度，对制度的内容也非常熟悉。错误经常会无意识地发生。如果由于暂时的疏忽或固定思维的出现而经常出错，我该怎么办？对策：1 .重视风险意识教育，严格管理制度，加强对护理工作风险的思想认识和态度教育，使护士对工作过程和结果有清晰的法律意识，从守法的角度规范自己的行为。2.管理者应从健全的制度、严格的组织管理、对关

7、键事物和人的实际监督、检查和指导等方面督促护士规范自己的行为。对策，3 .管理者应及时给予适当的人文关怀，在存在特殊客观因素的情况下合理安排工作和休息，灵活安排班次，增加班次和薄弱环节的人员，并对过于自信的护士给予充分的指导，防止过度自信产生反作用，促使护士积极规范自己的行为和对策。4.明确职责，加强各级职能部门经理的定期检查，分析和评论问题的原因和预防措施。病房护士长每天检查操作规程的执行情况，及时发现安全隐患并及时纠正。通过考核，反复强调提高护士的考核意识及对策。5.加强三查七对的精细化管理。在接受医生的建议后，在下午放置药物时和早上集中治疗前要注意复查。同时，要特别注意薄弱环节，在配药时要加强对药液质量和有效期的检查，在操作过程中和操作后要重视对药品的检查，并采取对策。6.重视各种工作程序的标准化和统一性，正确执行工作程序，要求每位护士以高度的敬业精神、责任心和谨慎完成工作。在检查医