临床用血前评估及输血后疗效评价-输血培训

1、临床用血前评估及输血后疗效评价,甘肃省肿瘤医院医院 田英,为什么要高度重视临床用血评估及疗效评价？,1.政策要求 2.临床用血现状,第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格 掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检 测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治 疗方案。第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程 和输血后疗效评价情况记入病历。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公 示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工 作考核指标体系。,其中：,政策要求： 第85号部长令医疗机构临床用血管理办法,卫生部等级医院评审标准 （2011版）,41933 有临床用血

2、前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血 适应证，做到安全、有效、科学用血。 【】 1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综 合评估的指标。 2医院有用血后效果评价管理要求。 3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用 血趋势。 4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、 科学用血。,卫生部等级医院评审标准 （2011版）,【】符合“”，并 1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。 2成分输血率100%达至相关要求。 【】符合“”，并 1输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。 2用血适应证合格率100%均达到相关标准。,临床用血现状： 1.血源供

3、不应求-常态危机,临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增长,无偿献血率 无偿献血量,容量性输血风险 感染性输血风险 免疫性输血风险,临床用血现状： 2.输血风险-最常见器官移植,临床用血现状： 3.不合理备血、用血观念,改变观念 老观念：用血越多，手术越难 新观念：用血越多，手术越不成功 新认识：贫血是有害的，输血也是有害的 贫血病人不合理的过度输血更加有害 出血是万恶之源 自觉行动 医生是关键,X,临床用血评估及疗效评价终极目标,科学备血 提高疗效 降低风险,临床用血评估及疗效评价的内容,一.临床输血适应性评估(输血前评估)是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证及血液成分

4、规格、质量、剂量、输注后预期效果的评估二.临床输血有效性评价（输血后评价）是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及医疗行为有效性的评价,一.输血前评估,A. 患者病史和身体检查,贫血病史 不正常流血病史 同时患有的疾病 内科/外科病史 正在接受的药物治疗 身体检查,B. 实验室检查,诊断贫血 血常规 血清铁蛋白 血清维生素B12 血清叶酸 外周血液涂片检查,术前纠正贫血 找出并处理导致贫血的可 能原因 补铁（口服或注射） EPO/叶酸 ,早期研究证明术前Hb60g/L术后死亡风险显著增大,调控药物和凝血水平,避免药物引发的凝血病变 调控抗凝血药,出凝血功能检查（慎重进行） 凝血测

5、试PT、APTT、血小板功能、纤维蛋白原浓度、具体凝血因子测定等等,B.实验室检查,C.用药史,患者心、肺功能、 有无肝、脾肿大 瘀点、瘀斑、紫癜 关节积血、毛细血管扩张症,D.术前重要脏器功能评估,决定输血的主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者对贫血的耐受力 3.患者的心肺功能和组织供氧情况 4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度 5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生,输血前评估,术前准备,临床输血申请单输血治疗同意书 血型鉴定和交叉配血试验 术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术 Rh阴性和其他稀有血型,输血前评估,术中血液保护和自身输血,1. 结合多种技术 2. 尽量减

6、少失血 仔细的止血和手术技巧 止血外科工具（超声波手术刀，激光，） 微创手术 药物加强止血（系统性止血药、增进凝血因子活动） 3.正常体温/保持血液凝固功能 保持正常体温 治疗性降低体温法（脑外科、心脏外科手术） 4.自体输血,术后患者血液管理,1. 密切监测失血情况 失血的迹象/症状 出血的诊断（单一手术部位出血、多处出血） 2.迅速抑制出血 全身止血药物 立即送回手术室控制失血 3.控制血压/避免高血压 止血时降低患者MAP至60-70mmHg 保持适当的体位和最佳换气技术,对患者失血量和循环血容量评估 遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血,输血前评估,right reasons、ri

7、ght time、right component、right patient,Right Results,二、血液成分输注指征的评估,“缺什么补什么” 红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 全血,2.1 红细胞输注指证,2.溶血性贫血(Hb60g/L,HCT0.2 ),1.失血性贫血(Hb20%),3.红细胞生成障碍性贫血,贫血,2.失血后的代偿机制：,儿茶酚胺大量释放,心率,b.储存血容量被动员,c.组织间液向毛细血管内转移,a.血压,1.(严重)失血后的病理生理变化：组织供氧不足,以保证心、脑等 重要器官的供血,红细胞输注指证,Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解 SVO20.

8、60, PVO24 kPa, 提示组织供氧不足,慢性贫血： 1.血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时并有明星贫血症状可考虑输注。 2.贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或创伤检查或待产孕妇。,红细胞输注的指征：Hb与存活率,红细胞输注指证,Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解 1.更重要的是Hb下降速率 2.急性失血，不能仅凭Hb，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血,大量急性出血的三项抢救措施是:1.恢复血容量，2.止血，3.输血,急性贫血： Hb100g/L,不必不输； Hb70g/L,考虑输血； Hb在70-100g/L 之间，根据患者的贫

9、血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,红细胞输注指证,术中和术后应做的红细胞输注评估： 监测失血量、监测Hb、HCT，监测生命器官的氧合和灌注是否 不足 以决定输红细胞的需求和输血量,一般来说，患者在输红细胞或手术前应该做下列评估： 输血前Hb、HCT、凝血功能检查、器官缺血（心肺疾病）、其 他检查 以预测输血的需求和输血量,循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标,输入红细胞单位数= 体重（kg）0.08Hb期望值（g/L）-输血前Hb值（ g/L /50,输血后Hb预期值=,供者Hb（g/L） 输血量（L）,患者体重（kg）0.085（L/kg）,90%,红细胞

10、输注效果评价,输血次数 3次、既往输血量 10U,妊娠次数 2次， 输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）,红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、 既往输血量、妊娠次数有着密切关系,红细胞输注疗效评价,红细胞输注效果评价,红细胞输注无效: 输注红细胞后，患者Hb升高不理想， 个别者甚至无变化或降低,解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因,Hb 5/L,1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血红蛋白 约：,红细胞输注无效:,输入患者体内红细胞的去向 1.正常代谢 2.溶血（抗体、药物） 3.继续丢失 4.重新分布 5.机械破坏 6.血液稀释,涉及红细胞无效输血的环

11、节 a.血站环节：红细胞的质和量 b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布 、血液稀释 c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）,红细胞输注无效:,红细胞无效输血的原因及措施： 1.红细胞质和量的问题,红细胞输注无效:,红细胞悬液保存天数35天,临床环节：用药破坏 药物性溶血性贫血（DHA）：是指某些药物使红细胞稳定性 破坏而发生溶血。 DHA发生机制包括： 1.药源性免疫性溶血性： 2.非免疫性溶血 3.机制未明,红细胞输注无效:,临床环节：用药破坏 1.药源性免疫性溶血： 导致红细胞破坏增加，是红细胞寿命从120 几天 a.自身抗体型，如卡比多巴，改变红细胞膜上Rh抗原的蛋

12、白结构 b.半抗原型，药物吸附型，青霉素为代表（-内酰胺环） c.免疫复合物型，如：奎尼丁 d.非免疫蛋白吸附型：以头孢类药物，可与红细胞膜牢固结合，使膜的抗原决定簇发生改变,红细胞输注无效:,临床环节：用药破坏 2.药物氧化性溶血性贫血： 药物作用于有遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病患者所致 （G-6-PD禁用氧化作用强的药物，如：磺胺类、） 临床上，凡原因未明的获得性溶血性贫血，均应考虑药物性 溶血的可能。 一旦发生药物引起的免疫性溶血，停药是关键的治疗措施。 严重DHA需要作血浆置换。,红细胞输注无效:,是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。,对象

13、：血小板数量或功能异常,目的：止血或预防出血,血小板输血（platelete transfusion）,内科： 血小板计数50109/L 一般不需输注； 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注； 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。,外科： 血小板计数100109/L，可以不输。 血小板计数50109/L，应考虑输。 血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或 伤口渗血决定。,血小板输注指证,临床输血技术规范（2000年）,1.血小板究竟低到什么程度

14、才会出血？ Gaydos等发现： PLT 20109/L时，出血风险显著增加， PLT 5109/L时，易至颅内出血， 若PLT减少并伴PLT破坏或消耗增加的因素，出血风险加大 2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？ AABB调查显示: 60%的医院：PLT=20109/L; 20%的医院：PLT20109/L之间； 20%的医院: PLT20109/L， 作为血小板输注的临界值。,预防性血小板输注：,是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量 因血小板数量减少20109/L或功能异常引起出血的患者。 a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症； b.感染和弥漫性血管内凝血，

15、G- c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT50109/L伴有微血管出血 d.药物引起的免疫性血小板减少 e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，,牢记：在参考血小板计数的基础上， 患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。,治疗性血小板输注（PLT低或功能障碍伴有明显出血）：,血小板无效输注？,目前尚未有统一的判断标准 一般认为，患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生PTR。,血小板输注效果判断,判断标准： 1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察 2.血小板纠正计数指数

16、（CCI）（初略判断免与非免） （输后血小板计数输前血小板计数/L） 体表面积（m2） CCI = 输入血小板总数（1011） 输注后1h CCI 7.5或输后24h CCI 4.5，应考虑血小板输注无效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （输后血小板计数输前血小板计数/L）血容量（L） PPR 输入血小板总数2/3 输注后1h PPR 30%或输后24h PPR 20% ，应考虑血小板输注无效,如何进行血小板输注效果的评价？,临床表现+实验室检查,我们的认识： 1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果 2.输注后血小板计数及出血表现是

17、最重要的监测指标 3.假无效，注意采样不当,2.非免疫性因素,血小板输注无效的原因:,a.血小板质与量 b.操作不当导致 c.临床因素导致,两大类：,两大类原因的发生率？,1.免疫性因素,a.ABO血型抗原不合 b.HLA抗原不合 c.HPA抗原不合,Legler在Ann Hematol 研究发现,非免疫因素占67.5%,而免疫相关因素仅 占17.5%，二者均相关占15%左右.Ann Hematol, 1997,74(4):185-189,Ferreira研究16患者共输注44袋血小板输注情况，结果发现CCI不满意的 血小板输注次数供19次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗体引起的免疫性

18、血 小板输注无效3例（占15.8%），其余均为非免疫性因素引起16例（占 84.2%） Ferreira等，Clinics (Sao Paulo) 2011;66(1):3540,非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？,国外：,Slichter SJ等研究表明PTR的发生主要与非免疫因素有关，其中与感染发 热、脾肿大、DIC等关系密切。 Blood,2005,105(12):4106-4114,国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输 注 302次 ,出现输注无效发生数126次 (41.7% ) ,其中单独存在非 免疫因素 81次 (占64.2% ),几种非免疫因素均

19、存在38次（30.2%）, 免疫因素仅7次 (5.5% ),上海血液中心刘达庄等：调查上海5家医院单采血小板输血不良反应 情况，调查期间五家医院共用血小板2194袋 ,发生各类输血反应53例, 对53名发生输血反应患者血清进行筛检,共检出HLA抗体10例,HLA+HPA 抗体3例。免疫性抗体阳性率为 24.5%。中国输血杂志 2008年 6月第 21卷第 6期455-456,非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？,国内：,在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性 因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫 性因素造成的输注无效 !,综上：,非免疫性因素主要包括？ 临床因素

20、 血小板的质与量 操作不当,非免疫性因素有那些？,一、临床因素： 1.发热、感染 Alcorta等研究表明发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起 血小板无效输注的相对危险度为7.2.(Transfusion) 2.脾肿大（脾功能亢进） Legler TJ 脾肿大破坏力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾 切除可使PPR增至90%。但一般认为脾肿大不是引起PTR的一个独立原因。 3.DIC及活动性出血 （消耗过多） 4.药物（抗生素的使用） 二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。 5.骨髓移植 6.其他,二、血小板制品的质和量,三、操作不当问题,1.

21、血小板输注前静置于工作台面时间过长 2.误将血小板置于4冰箱临时保存 3.血小板输注速度过慢、时间过长 4.在血小板制品中加入药物,非免疫性因素有那些？,血小板血型抗原主要有二大类： 血小板相关抗原 ABO抗原 HLA抗原 其它抗原 血小板特异性抗原 （HPA）,血小板输注无效的免疫因素？,HPA分类,其中HPA1-HPA5对人类 影响最大，与NAITP、 PTP、PTR等疾病密切 相关,血小板抗体,自身抗体 同种异体抗体 药物依赖抗体,现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约50%以上产生血小板同种抗体，其中HLA抗 体占80%,HPA单独存在的频率较低（2%-3%），HLA、HPA共同存在

22、（约18%）。,原因调查： 1.首先调查患者是否存在PLT消耗过多的非免疫因素 2.是否有操作不当的问题 3.无上述因素，则应怀疑免疫因素导致,血小板输注无效:,对策： 1.建立HLA/HPA已知型供者档案，同型输注 2.适合型血小板输注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板与HLA型均配合， 同型输注） 3.减少抗原的刺激、白细胞去除、输注辐照血液 4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I类抗原 5.血小板输注速度以患者可以耐受的较快速度输入，20MIN/U，30ml 6.治疗：泼尼松，血浆置换（见效快），大剂量静脉注射免疫球蛋白,血小板输注无效:,Platelet refractoriness,

23、What is etiology?,Fever, sepsis, splenomegaly, drugs, etc.,Check 1 hour and 24 hour increment,ABO compatible platelets,LCT,HLA matched/mismatched platelets/antigen negative,IVIG or pray or quit transfusing platelets,Poor increment,Poor increment,Positive,Poor increment,Check platelet-specific antibo

24、dies,血浆输注指证,目的：补充凝血因子 冰冻血浆输入指征 PT正常1.5或APTT 正常2.0倍或INR2.0，创面弥漫性渗血 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血 量相于患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg) 必须使用肝素时，患者发生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）,维持凝血所需的凝血因子水平,凝血因子 最低水平（正常） I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3,使用说明 新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子 每单位(相当于200ml 新鲜全血中血浆含量)新鲜冰 冻血浆可使成人增加约2%-3%的凝血因子 用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 不应该将血浆作为容量扩张剂,血浆的输注,血浆输血疗效的判断： 1.主要是临床观察出血的改善情况 2.实验室检查