第四章-肝炎患者的护理

1、第四章,肝炎患者的护理,学习目标,1.掌握病毒性肝炎的护理评估、护理措施及健康教育。 2.熟悉病毒性肝炎患者的护理问题。 3.了解各型肝炎病毒的病原学特点及发病机制。,疾病概要,病毒性肝炎:是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。 临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。 甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。,病原学,甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（HV） 丙型肝炎病毒（HV） 丁型肝炎病毒（HV） 戊型肝炎病毒（HV）,（一）、甲型肝炎病毒（HAV）,微小单股RNA病

2、毒、球形、直径27nm 仅有一个血清型和一个抗原体系统 特异性IgM抗体：近期感染和早期诊断 特异性IgG抗体：既往感染,（一）、甲型肝炎病毒（HAV）,病毒不引起细胞病变，粪便排出 早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染 抵抗力：对热、紫外线和消毒剂均敏感，在海产品和土壤中可存活数月,（二）、乙型肝炎病毒（HBV）,嗜肝的双股DNA病毒 三种病毒颗粒 小球型和管型颗粒，直径22nm，由HBsAg 大颗粒，直径42nm，又称Dane颗粒包括HBsAg、HBcAg、环状双股DNA、DNA多聚酶、和HBeAg组成。,HBV抗原系统,HBsAg与抗-HBs HBcAg与抗-HBc HB

3、eAg与抗-HBe PreS1与抗PreS1 PreS2与抗PreS2,HBsAg 有免疫性，无传染性，是感染的标志 抗-HBs 保护性抗体 出现在HBsAg消失后,HBcAg HBV复制的标志、有传染性 血清学中检测不出来 IgM抗-HBc HBV 复制 急性期和慢性肝炎急性发作 IgG抗-HBc 低滴度既往感染 高滴度HBV复制,HBeAg 病毒复制、传染性强 抗-HBe 传染性降低 长期存在,HBV-DNA HBV复制的指标 PreS1、PreS2 病毒复制的标志 抗PreS2 保护性抗体,HBV抵抗力,抵抗力极强 对热、低温、干燥、紫外线和一般的消毒剂都能耐受 不被70%乙醇灭活 高压

4、灭菌法、100度加热10分钟、环氧乙烷等可将其灭活。,（三）丙型肝炎病毒（HCV）,3080nm、球形、单股正链RNA 抗-HCVIgG 病毒复制、传染性、无保护性 抗-HCVIgM 肝炎急性期、慢性病毒复制 HCVRNA 病毒复制的标志,抵抗力,对有机溶剂敏感 煮沸5分钟 10%氯仿 紫外线 甲醛（1:1000）6小时,（四）、丁型肝炎病毒（HDV）,缺陷性RNA病毒，直径为3537nm，具有HBsAg的外壳，球形颗粒 只有依赖HBV才能够复制表达,IgM-anti-HD 急性感染期短期存在 慢性感染期长期存在 IgG-anti-HD 既往感染 HDVRNA：病毒复制的指标,（五）、戊型肝炎

5、病毒（HEV）,直径2938nm，圆形颗粒，无外壳，属单股正链RNA病毒。 抗HE-IgM，IgG 出现较早，消失较快，急性感染的诊断 HEVRNA：存在血清和粪便中,护理评估,（一）流行病学资料 （二）身体状况 （三）心理社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点,（一）流行病学资料,传染源 传播途径 人群易感性 流行特征 评估要点,1.传染源,甲型、戊型肝炎： 急性病人和亚临床感染者 在恢复期无传染性 乙肝、丙肝、丁肝： 急性和慢性肝炎患者、病毒携带者、隐性感染者,传播途径,甲型、戊型：粪-口传播,污染的水生贝类,共用污染的玩具,饮用污染的水,乙型、丙型、丁型肝炎传播途径,、输血、血浆、血制

6、品；使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具、医疗器械、美容用具；血液透析等 、日常生活密切接触体液：唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等 、母婴传播：分娩时接触母血或羊水；产后密切接触引起；通过胎盘直接传播。,乙型、丙型和丁型肝炎传播途径,母婴传播（分娩）,3、人群易感性,1）甲型肝炎：感染后免疫力可持续终身。 2）乙型肝炎：在婴幼儿时期最容易受到感染，高危人群最易受到感染，感染后或疫苗接种出现抗体而有免疫力。 3）丙型肝炎：抗HCV并非保护性抗体。 4）丁型肝炎：未发现对HDV的保护性抗体。 5）戊型肝炎：感染后免疫力不持久。,（四）、流行特征,流行季节

7、 甲肝多发生在秋冬季； 戊肝多发于雨季或洪水后； 乙、丙、丁肝无明显季节性； 乙肝有家庭集聚性；,流行地区,我国是甲肝、乙型肝炎的高发区，丁型肝炎以南美洲、中东为高发区，我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲,评估要点,有无家人患有肝病史 与肝炎患者有无密切接触 有无进食被污染的食物 有无用过血液或血制品、 有无不安全性接触 疫苗接种史,【身体状况】,潜伏期： 甲型肝炎：545天，30天 乙型肝炎：30180天，90天 丙型肝炎：15150天，40天 丁型肝炎：28140天，30天 戊型肝炎：1560天，40天,临床分型,急性肝炎：黄疸型、无黄疸型 慢性肝炎：轻度、中度、重度

8、重症肝炎：急性、亚急性、慢性 淤胆型肝炎: 肝炎肝硬化,（一）、急性肝炎,1、急性黄疸型肝炎 病程约23个月 甲型、戊型肝炎为多见 分为黄疸前期，黄疸期，恢复期,、黄疸前期（57天）,甲型、戊型起病较急，可有畏寒发热 乙型、丙型、丁型起病缓慢，无发热 主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状 于本期末小便颜色加深。,、黄疸期（26周）,黄疸 症状消失 肝脾肿大，触痛 肝功能异常：ALT升高，BLT升高,、恢复期（24周）,黄疸消退 症状消失 肝脾和肝功恢复正常 10%左右的HB和50%以上的HC将转为慢性肝炎,2、急性无黄疸型肝炎,比黄疸型常见 无黄疸 症状轻

9、,（二）、慢性肝炎,病程超过6个月 发病日期不明但有慢性肝病的表现 1.轻度 轻度症状和体征 轻度肝功异常 2.中度 介于轻度和重度之间 3.重度 症状严重多有肝脾肿大，肝 掌蜘蛛痣、肝病面容,重型肝炎,诱因：劳累、感染、饮酒、服用肝损害药物、妊娠 分型： 急性重症肝炎 亚急性重症肝炎 慢性重型肝炎,急性重型肝炎,以急性黄疸肝炎起病，10天至2周内出现下列症状 消化道症状加重，黄疸进行性加深 出现肝性脑病的症状 肝脏进行性缩小 急性肾功能衰竭,亚急性重型肝炎,以急性黄疸肝炎起病，10天以上现下列症状 消化道症状加重，黄疸进行性加深 出现腹水 出血 不同程度的肝性脑病的症状 多为进展为坏死后肝硬

10、化,慢性重型肝炎,在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现急性重型肝炎的临床表现。预后极差。,（四）、瘀胆型肝炎,临床上以梗阻性黄疸为主要表现（24个月） 消化道症状较轻、乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色,肝炎后肝硬化,表现为肝功能异常及门静脉高压征,2.体征,急性肝炎：黄染、肝脏大、有压痛和叩击痛 慢性肝炎：肝脏大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌 重型肝炎：黄疸加深、肝脏缩小、肝臭、腹腔积液、皮肤瘀点、瘀斑,黄 疸,尿 黄,腹水,评估要点,有无消化道症状 有无诱因,因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。 因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。 因隔离治疗和疾病的传染性限

11、制了社交而情绪低落、悲观。 病情严重者因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。,辅助检查,1.血液检查 2.肝功能检查 3.血清免疫学检查,1.血液检查,白细胞 淋巴细胞 重型肝炎：白细胞和中性粒细胞 慢性肝炎：血小板,（1）血和尿液胆红素检测,黄疸型肝炎:结合和间接胆红素升高，尿胆原、尿胆红素及尿胆素均阳性 淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性,（2）血清酶检测,谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。 肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST

12、）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（-GT）也升高。,（3）血浆胆固醇测定,肝细胞损害时，血浆总胆固醇减少 梗阻性黄疸时，胆固醇增加,（4）血清蛋白,慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。,（5）凝血酶原活动度（PTA）检查,PTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，预后愈差。,3.血清免疫学检查,（1）甲型肝炎 （2）乙型肝炎 （3）丙型肝炎 （4）丁型肝炎 （5）戊型肝炎,（五）病毒性肝炎的治疗,一般采取综合疗法，治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。,治疗原则,急性肝炎患者：隔离、休息

13、、保肝药物、抗病毒药物 慢性肝炎患者：适当休息、合理饮食、保肝药物、免疫调节治疗、改善症状、恢复肝功能、阻止疾病进展、抗病毒治疗 重型肝炎患者：一般治疗和支持疗法、对症治疗（出血、肝性脑病、促进肝细胞再生、预防感染）、人工肝治疗、肝移植,护理问题,活动无耐力 营养失调，低于集体需要量 焦虑 潜在并发症,（一）一般护理,1.隔离：甲型、戊型肝炎实行消化道隔离 乙型、丙型、丁型实行血液体液隔离、或者按病原携带者管理方法 2.休息与活动：急性期均卧床休息、症状好转可适当的增加活动量,3.饮食护理,（1）急性肝炎：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，适量蛋白质（动物

14、蛋白为主）、适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食 （2）慢性肝炎：宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒 （3）重型肝炎：宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入,观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。 观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。 观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。,遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物

15、、促肝细胞再生药物等治疗。 注意观察药物疗效和不良反应 干扰素的不良反应较多， 发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。 脱发：停药后可恢复。 骨髓抑制： 部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状，一般对症处理，严重者应停药。,护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。 与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。,健康指导,疾病知识指导 （1）生活指导：生活规律、劳

16、逸结合 （2）饮食指导：加强营养、禁烟酒 （3）用药指导：遵医嘱用药 （4）隔离指导：家庭隔离 （5）工作指导：定期复查,疾病预防指导,管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,管理传染源,急性期病人隔离 监管病毒携带者,切断传播途径,甲型和戊型肝炎主要是消化道传播，实行三管一灭，用具消毒，个人卫生 乙型、丙型和丁型肝炎主要预防血液和体液传播，凡接受输血、应用血制品、大手术及与HBsAg阳性的有密切接触者，要定期检测肝功能及肝炎病毒标志物。重复使用的医疗器械要严格消毒，接触患者后用肥皂和流动的水洗手。对受到血液及体液污染的物品要严格消毒处理。,补充！,护理乙肝患者时意外针刺伤后的预防措施？ 应立即挤出少量血液，以流动水冲洗，再用碘酊、乙醇消毒后包扎伤口，尽量注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），并抽血查HBsAg与抗HBs，如两者均阴性；两周后再接种乙肝疫苗，并随访观察半年。,保护易感人群,甲型肝炎易感者可接种甲型肝炎疫苗 HBsAg阳性