医疗保险常识.ppt

1、医疗保险常识,医保常见问题与解答 FAQ,1、公司参加的医疗保险的种类 2、投保对象 3、如何保障未参保同仁医疗水平？ 4、基本医疗保险缴费基数与比例 5、基本医疗保险基金的构成 6、医疗保险基金的支付 7、门诊特殊病种和治疗项目包括哪些？ 8、起付标准和最高支付限额规定 9、参保人员个人负担比例表 10、参保人员个人住院医疗费用如何支付？11、基本医疗保险卡的管理12、商业补充医疗保险13、离职后，若新单位没有为员工投保医疗保险，那么享受的待遇有何变化？14、参保人员退休后，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格？ 15、我公司驻外人员如何享受医疗保险？ 16、填表补充,你想了解什么?,

2、公司参加的医疗保险的种类：,基本医疗保险和商业补充医疗保险。 基本医疗保险：顾名思义,就是给予最基本的保障。超过范围的药品、治疗项目及超过社会统筹医疗基金最高支付限额以上的医疗费用不属于基本医疗范畴。不予支付。 商业补充医疗保险（详见第12点）。,投保对象,除实习期、试用期（截止至04年10月31日仍未转正）以及其他依公司规定不需参保之人员外之所有同仁。,A:不可以,医保为 国家强制性政 策,不允许符合 条件之个人不 参保,Q:个人不想加入医保可以吗?,如何保障未参保同仁医疗水平？,Q:仍处于实习期、试用期之同仁，临时职工暂时没有加入医疗保险,那生病了怎么报支? A:仍按原公司内部看诊及外诊费

3、用报支制度办理。 ,基本医疗保险缴费基数与比例,在职职工公司负担基数的8%，个人负担基数的2%；退休职工缴费规定详见第14点。,？那我到底要交多少钱啊？,假设当前缴费基数是 元， 那么你个人需交纳 元,为上年度社平工资,随社平工资的涨浮而变化,基本医疗保险基金的构成,个人帐户 (28元),统筹基金(72元),单位缴纳的.%,个人交纳的%+单位缴纳的0.8% (20元+8元),40岁以 下在职 职工,进入,进入,假设目前基数为1000元,医疗保险基金的支付,（1）统筹基金 支付项目： 参保人员在定点医疗机构住院和门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用。 支付范围: 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗

4、费用主要由统筹基金支付. (2)个人帐户（若个人帐户上的钱不够则需个人支付) 支付项目：参保人员在定点医疗机构就医时的门（急）诊费，除门诊特殊病种及治疗项目外。 支付范围: 全额负担起付标准以下, 最高支付限额以上之费用。按规定之比例负担起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。,Q:加入医保后看病是不是自己就不再花钱了?,A:不是。自己需 支付部分详见本 页第(2)点支付 范围。,统筹基金支付的门诊特殊病种和治疗项目包括哪些？,(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（

5、9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。,基本医疗保险起付标准和最高支付限额规定,备注:1、表格数据均以福州市上年度职工平均工资总额为基数。 2、年度内多次住院每次起付标准递减3%，直至为零。,参保人员个人负担比例表,参保人员住院医疗费用如何支付,例如：王某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有18000元，这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？如果他个人帐户只有600元，他自己还要交多少现金？ 由他个人帐户或个人自付的有： 1、 统筹基金起付标准部分9520*10%=952 2、 个人负担比例部分：（5000952）*18%+（1000

6、05000）*15%+（1800010000）*12%=2438.34 两项合计3390.64元。其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2790.6元。由统筹基金支付的医疗费为：18000-3390.64=14609.36。 若王某为退休职工，其个人负担部分仅为在职人员的68%，个人需要支付952+2438.34*68%=2610.28，其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2190.64元。由统筹基金支付的医疗费为：18000-2610.28=15389.72。,好复杂啊： 还是举个例子吧。,基本医疗保险卡的管理,（1） 不可转借他人或冒用他人医疗IC卡就医。 （2） 若IC卡遗

7、失，必须持本人身份证即时到医疗保障经办机构挂失。 医疗实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可凭本人的医疗保险卡（IC卡）到所在地医疗保险管理中心和医疗服务机构查询本人个人帐户资金和医疗费用状况。（医疗保险卡由市医疗保险管理中心统一制发并收取制作成本费，本公司将从同仁薪资中将成本费扣除）。,商业补充医疗保险,费用:每人每年65元的缴费标准，个人和公司共同承担（我公司拟定为个人和单位各承担一半）。 保障范围:参保人员住院和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。 保障金额:为38080元至188080元。 报销比例:实赔8万前，即医疗费在38080

8、元至118080元，按90%给付；实赔8万后，即医疗费在118080元至188080元，按95%给付。,离职后,若新单位没有为员工投保医疗保险,那么享受的待遇有何变化？,个人可自行到医疗保障中心进行缴费（此时，个人除交纳原应由个人交纳的2%外，还应该交纳在职时原由公司交纳的8%），则仍然享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇； 若不再缴纳保险费，则暂停享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，待补足费用后，仍可享受该待遇，但暂停期间应由统筹基金支付的医疗费用由统筹基金支付60%（若因个人原因没有按时缴费，则暂停期间之医疗费由个人全额负担）；但不论何种情况，个人帐户上的金额始终可以用来负担本人的医疗费用，

9、可以结转使用和继承，但不得提取现金和挪作他用。,参保人员退休后，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格？,03年9月1号前退休之人员，不再需缴纳费用，可继续享受基本医疗保险待遇。 （1） 03年9月1号以后退休之人员，缴费 年限（含视同缴费年限，下同）满25年以上的，退 休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇。 （2）缴费年限不足25年的，应按本人退休时上年度平均缴费工资为基数，补足25年的基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。,我公司驻外人员如何享受医疗保险？,（1） 由单位或本人选择当地二所指定医院就诊，人员名单和定点医院报市医疗保险管理中心备案。 （2） 门（急）诊医疗费用由市医保中心按个人帐户金额每季度发给所在单位。 （3） 住院医疗费先由本人或单位垫付，出院后1个月内凭申报的定点医疗机构有效单据到市医疗保险管理中心结算。 属于规定范围的门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用先由本人或单位垫付，每季度凭申报的定点医疗机构有效单据到市医疗保险管理中心结算。,医疗登记表填写补充,1、若同仁中有身份证遗失，无法提供身份证复印件，则附上户口本复印件（有个人身份证那张），或是提供派出所的证明。 2、“参加工作时间”以本人实际开始工作的时间为准（不论之前所在公司性质为何种）。