糖尿病的营养与治疗高职.ppt

1、,糖尿病的营养治疗,2型糖尿病: 全球面临的挑战,2型糖尿病占所有糖尿病的85-95%,0,50,100,150,200,250,300,350,1985,2000,2025,年,全球糖尿病的发病率,(millions),30 million,150 million,333 million,/home/,全球糖尿病流行趋势：19952010,14.2 17.5 23%,15.6 22.5 44%,26.5 32.9 24%,1.0 1.3 33%,9.4 14.1 50%,World 2000 = 151 million 2010 = 221 million

2、2025 = 300 million,84.5 132.3 57%,从1995到2025年糖尿病的患病率在全球呈“急剧上升的趋势”,中国糖尿病患病率变化1980-2008,年代 范围（个省市） 人群数量（万） 患病率（%） 1980 14 30 0.67 1994 19 21 2.50（25-64岁） 2.25（标化） 2.60（18岁） 200708 10 5 12.8（男20） 10.3（女20）,超重和肥胖迅速增加,高热量饮食 (高脂肪食物的摄取，可口可乐) 和 .,.低体力活动的生活习惯 (看电视, 上网),“麦当劳现象” 和“可口可乐化” 加剧糖尿病的发生,=,+,Case Repo

3、rt,Urbanization,The evolution of Mankind.,间接花费,直接花费,每年的花费 (US$ billion),0,20,40,60,80,100,120,19871,19922,19973,$98,$92,$20,Estimated US costs,Year,20024,$132,140,糖尿病的花费逐年增加,1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:27082713. 2Javitt JC 26:917932.,糖尿病并发症的相对风险增加DCCT研究,DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 32

4、9:977-986.,相对 风险,平均 A1C,糖尿病患者死亡率持续上升,Freid VM, et al. National Center for Health Statistics, 2003.,并发症致死致残,糖尿病视网膜病变,工作年龄成人致盲的第一位原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的第一位原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2 到 4 倍3,糖尿病神经病变,非创伤性截肢的第一位原因 5,8/10 糖尿病患者 死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et a

5、l. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,中国城市中心医院2248 例糖尿病患者肾功能损害发生率,肾功能损害发生率 ( %),50,40,30,20,10,血清肌酐 （ 20 mg/L),微量白蛋白尿,终末期肾衰,0,6.2,0.8,39.5,蛋白尿,29.7,潘长玉等.中华内分泌代谢杂志，2004,20:420-424,眼部并发症发生率 ( %),50,40,30,20,10,激光凝固法

6、,背景性 视网膜病变,严重糖尿病 眼病,0,3.3,1.8,4.3,中国城市中心医院2248 例糖尿病患者眼部并发症发生率,32.2,23.2,白内障,失明,潘长玉等.中华内分泌代谢杂志，2004,20:420-424,粥样斑块的发生和发展,正常,脂纹线,泡沫细胞,富含脂质斑块,脂质心,纤维帽,血栓,Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.,对照,糖尿病,Ratio 2.5,Ratio 2.2,Ratio 2.1,Whitehall Study,死亡率(每 1,000 患者年死亡数),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Poli

7、cemen Study,10,025,（61）,6,629,（279）,631,（24）,统计人（患者）数,糖尿病患者死亡率为正常人2倍以上,研究名称,0,2.5,5.0,7.5,10.0,患者报告的最严重问题 “extreme problems” (%),糖尿病患者,一般人群,行动,自我照顾,日常生活,疼痛不舒服,着急/ 抑郁,*P 0.01,*,*,*,*,*,Williams R, et al. The true costs of type 2 diabetes in the UK. Findings from T2ARDIS and CODE-2 UK. GlaxoSmithKline

8、, 2002. Department of Health. Health Survey for England 1996. London: HMSO, 1997.,患者生活质量下降，遇到的 “最严重的问题”（extreme problems）,著名的英国前瞻性糖尿病研究UKPDS，历经20年，证实强化控制血糖的重要意义： 糖化血红蛋白HbA1C 1% 任何糖尿病相关事件危险 12%心肌梗死危险 16% 视网膜病变危险 21% 白内障摘除危险 24% 微血管事件危险性 25%,为什么要强化控制血糖达标？,强化治疗,临床益处,IDF-WPR指南,一、糖尿病分型、病因及发病机理 1、分型 胰岛素依赖

9、型 （IDDM）I型：10% 发病年龄20y，脆性糖尿病，不稳定型 依赖胰岛素，否则易酮症酸中毒。 非胰岛素依赖性（NIDDM）II型：80-90% 成年人发病,发病缓慢， “三多一少”不明显 胰岛素分泌不少,但效应差 其他类型: 妊娠糖尿病,2、病因 原发性：遗传、自身免疫、 病毒感染:腮腺炎、心肌炎、风疹 IDDM遗传基因多种病毒感染 NIDDM遗传基因环境因素 (诱因：肥胖、多次妊娠、精神创伤、 持久性精神紧张、饮食因素、缺Zn、Cr),继发性： 1） 胰腺损害(炎症、手术切除等) 2）内分泌疾病 （肢端肥大症、嗜铬细胞病） 3）医源性 长期用药 （肾上腺皮质醇激素）,2型糖尿病代谢异常

10、导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.,胰岛素抵抗综合征,Clinical Manifestations,向心性肥胖 葡萄糖耐受不良 高血压 动脉粥样硬化 多囊卵巢综合征,生化指标异常,临床表现,糖类: 胰岛素抵抗 高胰岛素血症,脂类: 高甘油三酯TG 低高密度脂蛋白HDL-C 小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒,纤维蛋白溶解: PAI-1增加,正常机体内的血糖平衡,葡萄糖摄取、肝脏糖异生、肝糖原储存,胰岛素刺激葡萄糖摄取,抑制脂肪分解,

11、脂肪组织,碳水物化合,血糖,消化酶,胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,局部脂肪代谢,I,G,G,过多的 脂肪酸,过多的 游离脂肪酸,I,I,G,G,G, 脂肪体积,皮下脂肪组织,内脏的脂肪组织,After P. Arner, 脂肪体积, 脂肪分解率,肌肉,肝脏,游离脂肪 酸氧化, 游离脂肪酸氧化, 糖异生, 葡萄糖利用,高血糖,脂肪,脂肪分解, 游离脂肪酸动员,Boden G. Proc Assoc Am Physicians 1999.,游离脂肪酸在高血糖中的作用,美国糖尿病人推荐营养结构变化（E= 2000kcal/d）,3、发病机理： 绝对或相对缺乏胰岛素 全身代谢紊乱，酸碱平衡失调 酮

12、症酸中毒 a.碳水化合物代谢异常 胰岛素，葡萄糖肝糖原，饭后高血糖严重，蛋白质、脂肪分解代谢 糖原异生肝糖原输出,b.蛋白质代谢异常 蛋白质合成，分解， 糖原异生，酮体负氮平衡 失水、酸中毒 c.脂肪代谢异常 脂肪合成减慢，分解， 血浆脂质增多。,二、临床表现和诊断 无症状期： 症状期：尿糖阳性、空腹血糖 葡萄糖耐量并发症、酮症酸中毒、昏迷 三多一少：多饮多尿多食、 体重减轻 眼科:视力障碍 外科:多发性疥肿 妇产科:阴部搔痒 泌尿科:尿路感染 神经科:手足麻木、皮肤搔痒、四肢酸痛、,诊断： 家族史、病史、体检及化验 尿糖阳性、 空服血糖=7.2mmol/L 正常: 4.4-7.6mmol/L

13、 或70110mg%） 糖耐量试验, 国内糖尿病诊断标准：,注： 有典型三多症状，包括酮症酸中 毒等，空腹血糖125mg/dl和/或餐后2h160mg/dl，可不必做糖耐量试验。 2)1/2或1h血糖作为1点，其中4点中有3点上述标准。 3)血糖值超过正常，但未达到上述诊断标准者，为糖耐量异常。, 世界卫生组织糖尿病诊断标准：,长期的健康问题,肾功能衰竭,治疗措施（五辆马车）,糖尿病教育 营养治疗 运动疗法 口服降糖药 胰岛素治疗,三、糖尿病营养治疗的目的,改善血糖、尿糖、血脂值 控制病情，延缓和防止并发症的发生发展 控制能量摄入，维持正常体重 摄取合理的平衡膳食，维持日常正常的生活、学习和工

14、作,四、糖尿病营养治疗的原则和要求,一）脂类（lipids）,脂肪,胆固醇（CH）,磷脂（PH）,甘油三酯,脂肪酸,美国糖尿病协会统计,心脏病的患病率，糖尿病人是非糖尿病人的二倍。,高血脂可使糖尿病患者冠心病的发病率增高。,脂肪摄入要求,总能量的20%30%,S：M：P比值1：1：1,二）碳水化物（carbohydrate，CHO）,调查发现：50年代前在糖尿病的饮食治疗中，对碳水化和物的供给量限制太严，直至60年代才提出提高碳水化合物的进量。,为什么碳水化合物不宜控制太严？,碳水化合物可增加胰岛素的敏感性，改善糖耐量，节约蛋白质和脂肪 摄入不足会引起酮症,CHO的量：占总热能的5060%,增

15、加膳食纤维,适量淀粉主食,控制精制糖类,水果适量,CHO的质,血糖指数：Glycaemic Index, GI血糖指数= 进食后2h内血浆葡萄糖曲线的总面积 X100 等量葡萄糖食后2h血浆葡萄糖曲线的总面积,GI 图示,血糖指数分类- 以葡萄糖为参考食物,常见淀粉食物的血糖生成指数（均值）,高纤维饮食 40g/d 蔬菜含DF20%60%、水果谷类含10% 缓慢胃排空，减慢糖吸收 降低空腹血糖、餐后血糖 改善葡萄糖耐量、减少对细胞的刺激,提倡高纤维膳食 豆胶(16g)、果胶(10g) 进食后3090分钟内血糖， 30 120分钟内胰岛素 豆胶25g/日（57天） 尿糖 4050, 天津市河东医

16、院： 果胶25g(一个月)空腹血糖，24h尿糖定量， 血清胰岛素水平，胰岛素释放试验改善。,果胶降血糖机制： 吸收水分在肠道形成凝胶过滤系统 果胶水溶液有一定粘滞度 对胃肠道激素的影响“ 胃抑多肽”分泌，血糖，血清胰岛素 水果是果胶的主要来源，果胶在各种水果中约占食物纤维的40，溶于水。,豆胶：丛生豆类植物中所储存的 一种多糖物质，遇水形成胶体。 魔芋： 降血糖作用半纤维素， 粘度大，自胃排空慢，所含淀粉属缓慢性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。,（三）蛋白质（protein，pr）,一般蛋白质的供给量为总能量的15%20%,代谢活跃、生长旺盛的个体 为减肥而采用低能量膳食的人,

17、高于总能量20%,低蛋白饮食,减低糖尿病肾病发生的危险性 研究表明：将选定患者的蛋白质摄入量减少到0.2g/kg，可是肾小球滤过率的下降幅度每年减少1.15m/min，延长出现肾衰的时间达到40%。,低蛋白饮食,合并肾脏病患者，根据肾功能确定摄入量 肾衰,蛋白：0.8g/kg.d,动物性蛋白1/31/2 一定量的豆类,（四）能量（energy）,能量与体重呈正相关 体重与血压、血脂、血糖呈正相关,适量热能,以维持理想体重为宜,标准体重计算法：,简单法,男 身高-105= （Kg）,女 身高-105-2.5= （Kg）,判断指标： -10% + 10%为正常， +10%为超重， +20%为肥胖

18、10%为偏瘦， 20%为消瘦,BMI（Body mass index）体质指数,体重（Kg）/身高（m2）,判断标准：BMI18.525为正常 BMI 25为超重或肥胖 BMI 18.5为消瘦,体型或腰臀比例 （waist to hip circumference ratio W/H）,苹果型（男性）（中心性）W/H 0.8,梨型（女性）（外周性）W/H 0.72,判断标准：男性 0.8，女性0.72,（五）维生素（Vitamin，Vit）,B组维生素： 葡萄糖代谢有关 血糖控制不佳，糖异生增加，B组维生素消耗增加 补充B组维生素可改善神经症状,（六）常量元素（macro-elements）及

19、微量元素（microelements）,铬（葡萄糖耐量因子）,我国及国外的各项研究一致表明：糖尿病人的铬含量显著下降，并且这种下降趋势与有无并发症关系也极为密切。 即有并发症患者的铬含量明显低于无并发症者的铬含量。,研究表明，糖尿病人血清中的铬值低于15.38nmoll，并发糖尿病肾病和视网膜病变的机率分别达71和77。,补铬的益处,改善血糖不稳定,铬缺乏的明显征象是糖耐量减退，可通过改善铬营养来纠正。 机体铬水平可影响空腹血糖、循环胰岛素水平、胰岛素结合力、细胞敏感性、受体数量及糖代谢中酶的活性。 补充铬可以减轻低血糖，降低高血糖。,降低胰岛素或口服降糖药的需要量,国外研究表明，约70的I、

20、II型糖尿病人补铬后病情得到改善。 I型糖尿病人每人胰岛素用量可以减少至原来的60，偶尔发生低血糖情况减少。,改善血脂水平,包括改善总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白水平,改善症状降低血糖,卫生部指定机构哈尔滨医科大学对糖尿病人进行补充GTF（每天240360微克）为期一个月的人体临床观察。 实验前后各检测实验对象血糖、餐后2小时血糖、尿糖和胰岛素水平以及血象和其它生化学指标，并同时记录临床症状,改善症状降低血糖,结果表明糖尿病人的临床症状改善率为86.6（显效26.6、有效60），对人体的肝肾功能无损害作用。并具有显著的降血糖功能，有效率80（其中显效36.6，有效43.3）。,镁,调节葡萄糖

21、的跨膜转运 血糖控制不佳，尿镁增多，低镁血症引起胰岛素抵抗 对于胰岛素抵抗患者是否使用镁制剂目前尚不明确,（七）酒,适量饮酒对代谢无明显影响 使用胰岛素或磺脲类药物时，空腹饮酒会使肝脏葡萄糖的生成减少导致低血糖 大量酒精会导致血糖升高,（八）餐次,1、减轻胰岛负担，至少一日三餐,2、定时定量,3、治疗出现低血糖，可在三餐之间加餐，既有主食又有副食，有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放,根据病情，少量多餐,（九）糖尿病治疗误区,误区一、控制主食的摄入量就等于饮食控制，饭吃的越少对病情越有利,两种后果,1、主食摄入不足，热量无法满足，脂肪、蛋白质过多分解，身体消瘦 饥饿性酮症,2、控制主食，油

22、脂、零食等不加控制，总能量超过控制范围,误区二、咸的食品或甜味剂的糖尿病专用饮食不加控制控制,面包、饼干 粮食为原料 与米饭和馒头一样 升高血糖,无糖食品中，果糖、甘露醇糖和山梨醇常带替蔗糖，但是也要放入总能量的范围内进行选择,误区三、多吃的食物，只要加大口服降糖药剂量，就可以消化掉,加大食量，加重了胰岛的负担，饮食控制形同虚设，增加了低血糖及药物副作用的发生，对病情控制不利。,误区四、饮食控制非常严格，吃点零食充饥没有问题,大多零食均为含油脂量和热量较高的食品，任意食用会很快超出总能量范围。,误区五、可以随意食用水果或禁止食用水果,水果有甜味和少量的淀粉，食用不当，会升高血糖，病情反复。 水

23、果有三宝:维生素、无机盐和膳食纤维,吃水果的时机,1、血糖控制理想,2、空腹血糖140mg/dl，餐后2小时血糖180mg/dl，糖化血红蛋白控制在7.5%以下,3、没有经常出现高血糖或低血糖,吃水果的时间,1、两次正餐中间：上午十点或下午三点,2、睡前一小时,3、以上可避免一次性摄入过多的碳水化合物，加重胰脏负担,4、不提倡在餐前或餐后立即吃水果,吃水果的种类,各种水果的碳水化合物含量在6%20%间，选择含糖量及血糖升高速度较慢的水果,水果类血糖指数表,糖尿病人不宜吃或少吃食物： 精制糖、糖果、甜点 含糖高的： 土豆、红薯、藕、洋葱、胡萝卜 肥肉、内脏、高油脂坚果 水果可以限量吃，但要相应减少主食 病情控制不好最好不吃高糖分水果,糖尿病建议多选用的食物： 大豆及其制品： 蛋白质量多质好 降血脂、防止心血管病 粗杂粮： 含微量元素、维生素、膳食纤维 改善葡萄糖耐量 水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黄瓜-