2.胸 痹.ppt

1、胸 痹,概说 一、概念,胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 1.部位：胸部，即颈项以下，腹部(膈肌)以上。 2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。 3.程度：有轻、中、重之分 轻仅感胸闷气憋，呼吸欠畅； 中胸部满闷而痛； 重心痛彻背，背痛彻心。,二、沿革,(一)内经已有记载 素问厥论:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” (二) 金匮要略正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药 病因病机：“阳微阴弦” 。 治疗法则：温通散寒，宣痹化湿。 主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等。,二、沿革,(三)后世医

2、家论述颇多 1.世医得效方用苏合香丸 “治暴卒心痛”； 2.症因脉治指出胸痹的发生与七情、六欲、过食辛热有关； 3.证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛； 4.时方歌括以丹参饮治心腹诸痛； 5.医林改错创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。,三、讨论范围,主要见于冠心病，但心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、肺气肿、心肌病、慢性胃炎、食管炎、慢支以及某些神经官能症具有胸痹表现者，均可参照本篇内容进行辨证施治。,病因病机 一、病因,（一）体质因素 心气不足 肾阳虚衰 血脉不利 1.年龄:年老肾虚 心阳不振 2.禀赋:素质不强 心阴内耗 心脉失养 肾阴亏虚 虚火灼津 痰浊痹阻 3

3、.肥胖:气虚痰盛,一、病因,(二)寒邪内侵寒凝气滞，阻遏胸阳，血行瘀滞 (五)久坐少动气机升降不利 胸阳不展,二、病机,（一）病理基础是胸阳不振 诱因 （二）病理因素为阴寒、痰浊、血瘀相互为患,二、病机,（三）病理性质总属本虚标实 本虚脏气功能不强，胸阳不振 标实阴寒、痰浊、瘀血内聚 1.多偏于标实 2.病久或年老体虚者可见虚证 （四）胸痹久发可致真心痛危候,诊查要点,一、诊断依据 1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。 2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面

4、色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。 3多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。,二、病证鉴别,1.胸痹与悬饮:悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。,二、病证鉴别,2.胸痹与胃脘痛:心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃

5、脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。,二、病证鉴别,3.胸痹与真心痛:真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。,三、相关检查,1.心电图检查 2.动态心电图监测 3.心脏超声心动图检查 4.放射性核素检查 5.冠状动脉造影及左室造影 6.其它相应检查,胸痛鉴别诊断,辨证论治,一、一般症状 二、辨证要点,辨证要点,(二)标实辨气滞、血瘀、痰浊、阴寒的偏盛 气滞闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦 血瘀胸部刺痛，固定不移，舌紫暗，脉涩； 痰浊胸中闷塞

6、而痛，苔浊腻，脉滑； 阴寒胸痛急剧，受寒易发，舌苔白滑，脉沉； (三)本虚辨阴阳气血的亏虚,三、治疗原则,(一)先治其标，后顾其本 祛邪治标活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰。 扶正固本温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。 (二)治疗大法通阳豁痰，活血化瘀,四、证治分类,胸痹证治（一）,胸痹证治（二）,分证论治,气滞心胸 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛尤定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 病机：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和。 治法：疏调气机，和血舒脉。 方药: 柴胡疏肝散加减。,分证论治,心气不足 主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴

7、倦怠乏力，声息低微，面色白光白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。 病机：心气不足，鼓动无力，血行瘀滞。 治法：益气通脉，鼓动心阳。 方药: 生脉散合保元汤加减。,分证论治,心肾阴虚 主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。 病机：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。 治法：滋阴清火，养心和络。 方药: 天王补心丹合加减复脉汤 。,分证论治,心阳虚衰 主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。 病机：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰

8、，血行瘀滞。 治法：温补阳气，振奋心阳。 方药: 参附汤合桂枝甘草汤。,转 归 预 后,胸痹心痛属急重症，但只要及时正确诊治，患者配合，一般能控制或缓解。若失治、误治，或失于调摄，病情进展，瘀血闭阻心脉，心胸卒然大痛，出现真心痛危候，预后不佳，甚则“旦发夕死，夕发旦死”，但及时正确救治，仍可转危为安；若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代，尤其在真心痛时，如不及时救治，甚则可致晕厥或卒死；若心肾阳衰，水饮凌心射肺，为重症合并症。,预防调护,1.注意调摄精神，避免情绪波动。 2.注意生活起居，寒温适宜。 3.饮注意饮食调节，禁烟限酒。 4.注意劳逸结合，坚持适当活动。 5.加强护理及监护。,结语,1.胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息，不得安卧。 2.病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。病机总属于本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。 3.辨证当分清标本虚实，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，振通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主，益气通脉，滋阴益肾，益气温阳等法。,临证备要,(一)临床阴寒、痰浊、血瘀常兼夹互见，尤其是痰瘀互结比较多见，临证当注意辨别； (二)辨明虚实，分清标本，发时多从标治，邪去之后再顾其本； (三)胸痹除冠心外，还包括了部分呼吸及消化系统疾病，真心痛多