风险评估与管理.ppt

1、卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）选修课标准课件,卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组 中国医师协会精神科医师分会 2012年5月,临床风险评估与管理,参考教材,中国精神疾病防治指南实用版 中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编 北京大学医学出版社，2010，第一版 精神科住院医师培训手册理念与思路 于欣主编，北京大学医学出版社，2011 重性精神疾病管理治疗工作规范 卫生部疾控局文件，2010,3,主要内容,风险评估与管理的目标和意义 风险种类与管理的基本条件 关键的时间点、防范内容、措施 临床常见风险的评估和处理,风险评估与管理的目标和意义,5,目标,通过识别、评估，及时处理诊治

2、过程中可能出现的风险因素，以减少或避免医患双方损失,临床风险管理的核心内容,系统的、有组织地采取措施，消除或减少对人的伤害和资金损失 作为临床培训的基本内容 既需要诊疗技术，也需要合理使用诊疗技术的理念和技术,7,临床风险的种类与管理的基本条件,8,主要种类,人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，逃跑与走失 合并躯体疾病风险 医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施风险（治疗方案的规范与程序、药物不良反应、物理治疗风险、心理治疗风险）；治疗结局风险（无效或恶化） 经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗 关系风险：关系逾越风险、沟通风险 其他风险：法律、伦理等,风险管理的基本条件,风险意

3、识 知识与经验的积累 专业知识与经验、临床沟通技巧 相关法律法规的理解程度 规章制度与风险防范的预案,关键的时间点与防范内容,11,关键时间与内容,时段点位 门诊初诊与登记入院 入院检查 决定诊断与治疗方案 病情变化 日常管理 与家属沟通,关键内容 暴力、自杀、自伤、躯体疾病 药物安全性 医疗费用 知情同意 诊疗规范与伦理法律 社会心理影响因素,初诊与登记住院,把守住风险防范第一道关口的意识 头几分钟的判断（观察、倾听） 与患者及家属的沟通方面的直觉印象 从来诊过程判断隐含风险 从患者及家属的需求中判断风险 躯体及化验检查的重要性 治疗难度和医疗费用风险的初步判断 和住院处的沟通与配合,门诊工

4、作的其他问题,紧急避险能力 设备、制度、人员培训 门诊纠纷的主要来源 态度与沟通问题 更改诊断的问题 频繁换药与“拒绝换药”的纠纷 诊断证明、假条、病历复印、非监护人了解病情等方面的法律问题,入院检查,精神检查规范步骤中的安全防护 病史和精神检查中，专门设定风险评估 暴力、自杀、伴发躯体疾病、药物过敏史及过敏体质、进食情况、年龄、家族躯体病史 全面的躯体和神经系统检查、实验室检查 护理安全检查,风险评估置于决定治疗方案的前端,疾病性质与治疗预期 选择某种治疗的风险/收益比 循证选择药物与药物不良作用 躯体疾病与当前治疗、长期进食障碍与营养不良、超量或合并使用药物、少数药物的特殊不良作用，从当前

5、情况推测药物的长期副作用 医疗费用与治疗的可持续性 与家属和患者共同制定治疗方案 ，并保持沟通,与家属沟通,沟通诊断与协商治疗的技巧培训 强调诊断与治疗绝对不是医生单方面的事情 尊重家属对治疗的选择 循证的预后估计与沟通 对家属期望值的评估，及时有效地处理,临床常见风险的评估和处理,18,暴力风险评估与处理,19,必须作为资料收集的必要内容,病史采集和精神检查的常规内容 对于以下疾病尤为重要 精神分裂症及妄想性障碍 躁狂发作 物质滥用（尤其是共病于其他精神障碍） 人格障碍（尤其是反社会和边缘性） 器质性精神障碍（尤其是癫痫所致）,20,危险评估人口学因素,性别：男性远高于女性（美国10：1）

6、年龄：（青年男性，或中年女性） 婚姻：（未婚者） 生活：工作和居住不稳定 经历：儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）,21,危险评估主要危险因子,以前有过暴力行为 合并酒精或药物滥用 精神病性障碍（尤其是妄想、命令性幻听等） 人格障碍（反社会性、边缘性和冲动性人格） 以及，器质性人格改变（如癫痫所致人格改变） 存在威胁性言语、动作、行为等 拿着或有伸手可及的危险性物品、器械等,22,管理规范中的6级评分,0级：无符合以下1-5级中的任何行为 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级：局限在家里的打砸行为，针对财物。能被劝说制止 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4级：

7、持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,23,处理：预防为先,保持风险意识 资料收集中保持对风险的敏感性 对主要的风险因子要引起高度重视 检查与接触中注重沟通技巧 防范措施制度化 加强风险评估与管理的培训 加强重性精神病的社区管理,24,处理当前暴力攻击,个人防护与回避技巧 保持恰当距离，避免目光对视，不刺激患者的前提下保持谈话；适当利用人数优势 想办法移走危险物品 保护性约束 注意遵照规范程序，避免双方伤害 快速有效的治疗 药物注射或静脉点滴，或者MECT 与家属的沟通,自杀风险的

8、评估与处理,26,常见精神障碍的估计终生自杀率,27,关于自杀的错误观念,患者想自杀是没法预测和预防的 下决心想死的人不会告诉任何人 询问患者是否有自杀观念，会刺激患者，增加自杀危险性,28,当前自杀的危险等级,低:无望或绝望感；偶尔的自杀闪念 低中:频繁的想死念头，但无具体计划 中:具体的自杀方式、计划等企图 中高:防止被发现的措施 高:踩点，或已经有过行动,29,30,风险等级的加码因素,既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因） 家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁病史） 存在严重或者持久的生活应激事件 躯体疾病的性质严重 家庭和社会支持差 性别和年龄特点（如焦虑突出的老年抑郁） 病情的反常变化，如突然安静的焦虑患者或者突然“好转”的抑郁患者,31,当前自杀的紧急干预,判明原因（抑郁？精神病性症状支配？） 紧急医疗处理 药物使用、ECT、合理的约束等 有效处理躯体损伤 加强支持性心理治疗 多一些的“看、问、听” 落实看护责任人：护士、陪护、家属 与家属的沟通:在伦理和法律中找平衡,32,主动防范躯体疾病风险,年龄问题：老年 身体素质：营养状况、运动功能、脏器功能 基础疾病：糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、心脑血管病的危险因素如吸烟、代谢综合征等 常规检查：心电图、