病史采集2020.ppt

1、病史采集,病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员（如家属或陪诊者）有目的的询问，以了解病情的方法，是医师诊治疾病的第一步。,重要性：提示医师体格检查的查体重点 提示进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索,问诊内容,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,家族史,婚育史,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,姓名 性别 年龄 婚否 民族 职业 籍贯 工作单位 现住址 联系方式,便于与病人或家属进行联系和随访,获得与疾病有关的资料，为疾病的诊断提供一定的依据,家族史,(部位)(性质)主要症状/体征+持续时间,文字简洁明了，不超过20个字,不能用病名作主诉,初步估计疾病的范畴和

2、类别、病情的轻重缓急,阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区疼痛、呼吸困难）,起病至就诊或入院的时间,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,起病情况与患病时间 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 一般情况,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,起病情况与患病时间,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,起病缓急 可能的病因及诱因 患病时间 发病状态,主要症状的特点,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生

3、活史,婚育史,家族史,部位：上腹部、右下腹 性质：隐痛、钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素,病情的发展与演变,逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 主要症状的变化或新症状的出现,伴随症状,包括阴性症状 常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,诊治经过,何时在何处诊治 曾做过哪些检查？结果如何？诊断？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？,病程中的一般情况,精神状态 二便情况 体力情况,饮食状况 睡眠状况 体重有无增减,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族

4、史,结合中医“十问”，舌苔、脉象情况,现病史与主诉时间一致，紧扣主诉展开,病史 短的尽量详细 长的重点突出，简明扼要， 避免流水账,注意记载有鉴别意义的阴性症状,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,既往健康状况 曾经患病及治疗情况（慢性病、传染病） 手术外伤史、中毒及输血史 预防接种史 过敏史,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,社会经历：出生地、居住地、疫源地 职业、工作、毒物接触情况 习惯与嗜好：居住环境和饮食习惯、烟酒嗜好 有无冶游史,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,未婚/已婚/离婚 、配偶身体情况、生育情况、儿

5、女身体情况,月经史： 月经的色、质、量和带下的变化,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,初潮年龄,末次月经时间/绝经年龄,行经天数,经期,遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 类似患者,一般情况,主诉,现病史,既往史,个人生活史,婚育史,家族史,问诊方法,自我介绍，相互认识,首先询问就诊原因,尽可能给病人机会以自己的方式述说,倾听病人陈述,对病人的症状做出准确诊断,综合归纳出病史,问诊练习,朱某，男，39岁。反复胃脘疼痛伴反酸2年，加重3天。,询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况 疼痛的性

6、质:冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，有无规律，饮食对其有无影响，疼痛加重或缓解的情况 有无恶寒喜暖、恶心呕吐、嗳气、烦躁易怒、口干口苦等伴随症状 有无大便改变，特别是便血（黑便）情况 诊治经过：是否到医院做过胃镜等检查？结果如何？服用过什么药物，剂量？效果如何？ 目前的一般情况：饮食、睡眠、二便、体重变化。 舌苔？脉象？,有无肝胆及其他消化系统疾病，如胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病史。其他重大内科疾病史，是否有肝炎等传染病史，有无腹部外伤手术史等。有无过敏史。,家族中有无类似病史，有无其他疾病,个人生活习惯，烟酒嗜好、饮食偏好、饮食有无规律等,婚育史：有无生育，配偶及子女身体情况,张某，女，45岁。口干、多饮、多尿1年，加剧1月。,询问口干、多饮、多尿发病的时间、病因或诱因、起病缓急等情况 饮水量、尿量的多少？有无饥饿感，饭量的多少？ 是否有疥疮、肺痨、视力下降、手足麻木等并发症症状 诊治经过：是否到医院诊治过？是否做过空腹学堂或随机血糖、尿常规等检查？检查结果如何？用过什么药物，用法？效果如何？ 发病以来的一般情况：饮食、睡眠、大便、体重变化。 舌苔？脉象？,有无高血压、甲亢病史？其他重大内科疾病史？是否有肝炎等传染病史，有无腹部外伤手术史等。有无过敏史。,家