病历主诉书写要求课件

1、下列投诉描述正确：(1)右下腹疼痛1个月，发现盆腔包块3天，发热数天，皮疹1天，阴道出血半天，乳腺癌1年，D医院第二次化疗的答案，1，学会沟通PPT，主诉，主诉，医疗和心理术语。是病人(来访者)报告他的症状或体征、性质、持续时间等。主诉是住院病历的第一项，好的主诉需要细化和准确；可以使用患者自己描述的症状，而不用诊断术语；与当前病史一致；遵循客观、实事求是的原则。“主诉”的定义是住院病历中最重要的内容之一。一个好的主诉不仅能反映本次住院病人的主要疾病或需求，还能正确确定当前病史、既往病史的布局和入院诊断的顺序。2.学习沟通PPT、书写要求和主诉是住院患者病历中的第一项内容，但它们在病历书写中并

2、不占很大空间。然而，写好并不容易。现在，写好主诉的基本要点概括如下：主诉应简明准确，不超过20字。太多的症状和冗长的句子是基层单位的许多初学者和医生写主诉时最常见的问题。除了医生对每种疾病的特征性症状理解不清，以及将患者的其他相关症状过多地写入主诉之外，不必要的修饰词也会导致过多的词语。例如，“发烧和腹泻已经持续了两天。”“极”是一个可以去掉的修饰语。阿拉伯数字之所以应该用于书写时间，主要是由于国际数字体系的统一要求。您不能使用中文字符或混合使用中文字符和阿拉伯数字。词语应规范严谨，医学术语应尽量使用。主诉不能完全按照患者的本意书写，而应尽可能用医学术语书写，并经过医生的加工和润色。如果患者报

3、告进食后出现呛咳，主要主诉是“吞咽障碍或进行性吞咽困难”。该患者患有急性细菌性痢疾，并报告说他有下腹痛，想排便，但去厕所后不一定要排便，他想以后排便。主诉是“腹痛、腹泻和急性疾病后的严重感觉”。它们都是符合病人本意的医学术语。3、学会沟通PPT，书写要求，因为两组不同疾病的症状，看病时写分段，不管病人患多少种疾病，主诉只写促使这次住院的疾病，而其他疾病的症状和病史都写在过去的病史中。如果病人有两种疾病需要立即治疗，两组的症状应该分章节写。如果患者有心绞痛，则肺炎引起的高热同时引起心绞痛。高烧和心绞痛应立即治疗。主诉应写成两段：高烧和咳嗽三天。4年后阵发性心前区疼痛加重3天。为了反映第一次诊断的

4、疾病特征，一些专家说一个好的主诉应该导致第一次诊断。根据主诉所描述的症状症状，我们应该能够看到首诊疾病的特征，所以医生应该善于从病人的叙述中提取主诉，不管病人说了多少症状，只有那些与所诊断的疾病密切相关的才应该写入主诉，其余的应该在目前的病史中描述。对于不善于交谈的患者，应通过系统的询问，找出有价值的不适症状并提出主要的抱怨。主诉的书写不能只根据病人的简单描述。例如，在亨特综合征患者中，医生的主要抱怨被写成“左侧口角和右眼不完全闭合达4天”。亨特综合征是一种特殊类型的水痘带状疱疹病毒感染，主要是由水痘带状疱疹病毒引起的在病案检查中，经常看到主诉的某些内容与目前的病史不一致。例如，一名肺癌患者在

5、六个月前被确诊，并在最近两个月内出现咳痰。2个月内主要主诉为咳痰带血。当前病史：六个月前。投诉的时间与目前的病史不符。选择主诉应当遵循客观、实事求是的原则。写主诉有很多原则，客观反映病情、实事求是是最基本的原则。只要符合这一原则，不管症状如何，都要写出主要申诉；身体疾病；诊断；异常检验结果；医疗保健需求都可以，甚至诊断和症状也可以混合。例如，发现一名高血压患者在体检期间血压升高，当时没有任何症状。主要的抱怨可以写成：“六月份发现血压升高了。”如确诊高血压后无症状，最近又出现头晕，主诉可写成：“发现血压升高6个月，常头晕1周，或确诊高血压6个月，常头晕1周。”还有一些肿瘤患者在手术切除后没有进行

6、随访治疗，或者已经完成了随访治疗。因医疗需要，应定期住院复查，主诉应说明手术方法、时间和要求。例如，“食管癌手术后6个月，需要住院复查。”，5。学会沟通PPT和其他特殊情况。1.手术后，医生会要求患者定期住院接受治疗，以巩固和保证手术效果。如果病人已经进行了食管癌手术，医生告诉他在手术后半个月到医院进行化疗，病人术后的吞咽困难等症状不再存在。当然，没有必要再写主诉，主诉可以写成“食道癌术后半个月来医院化疗”。术后定期住院化疗的患者应注明手术方式、手术时间、住院次数和住院要求。例如，“食管癌术后半年住院第三次化疗”等。只要它能解释病人的状况：癌症和手术部位、时间、治疗需求。2。后续治疗需求在处理

7、某些疾病时，临床医生有时会采取两个步骤。首先，他们用一定的方法或材料治疗疾病，然后在疾病恢复或稳定后取出材料，恢复身体原有的生理状态。例如，对于股骨骨折患者，第一次住院是股骨内固定。手术后，病人情况稳定，休息了大约一年。医生或病人自己要求移除固定装置并再次住院。拔钉是内固定手术的随访治疗。患者伤口已痊愈，无不适，主诉可写为“股骨干骨折内固定手术后1年，进行内固定”。6。学会用PPT交流，2 .后续治疗需要在处理某些疾病时，临床医生有时采取两步走，首先使用一些方法或材料来处理这些疾病，然后在疾病恢复或稳定后取出这些材料并恢复身体的原始生理状态。例如，对于股骨骨折患者，第一次住院是股骨内固定。手术后，病人情况稳定，休息了大约一年。医生或病人自己要求移除固定装置并再次住院。拔钉是内固定手术的随访治疗。患者伤口已痊愈，无不适，主诉可写为“股骨干骨折内固定手术后1年，进行内固定”。其他特殊情况，7，学习沟通PPT，一些疾病，如外伤性尿道破裂，需要尿道会师手术，对于重症患者，医生有时同时做膀胱术，2，随访治疗需要当脑疝是由颅脑外伤形成时，医生不缝合硬膜，取出骨瓣和主诉可写成“在肠修复和近端肠外化两个月后，需要进行再通”。有些全身性或局部性疾病需要在腹部放置饲管和引流管，在一定时间间隔后还需要进行医院拔管。有许多后续治疗需求，