肺栓塞的诊断及防治策略.ppt

1、肺血栓栓塞症和预防策略、博爱医院内科、肺血栓栓塞症(PTE)是由静脉系统或右心室的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞症定义，大面积PTE 1h内死亡率达95%。在前瞻性研究中第一次存活的814名PTE患者中：-第一周有7%死亡。-第一个月死了13%；-3个月内死了18%；PTE是严重威胁人们生命安全的死因之一。PTE流行病学数据，发病率-美国：DVT 1，PTE 0.5，每年发病60万人-法国：每年发病10万人-英国：住院PTE 6.5万人/年-外医院：住院肺血管242例AMI的1/，肺栓塞流行病学特征，“三对一素”多发性不规范治疗多学科倦怠，资料来源：全国PTE-DVT合作组，我

2、国多家大型医院PTE患者当年住院病人总数的比例，病理和病理生理学，PTE的血栓来源下腔静脉通路86%为“静脉到髂静脉下肺-近侧DVT并发PTE2约50%。1 .pesa ventor，et al . Minerva cardioangiol 199745:369375 2.Girard p，et al.chest 19991163360903908，EMbolus，Migration，Thrombus，PTE与下肢深静脉血栓的关系，血液淤血，器官卧床，手术30min，肥胖和怀孕，静脉曲张或下肢据统计，PTE的临床表现中呼吸困难为84%，胸痛74%，焦虑59%，咳嗽53%，咯血30%，出汗27%

3、，晕厥13%。PTE诊断林爽症状，-右心衰增加：颈静脉野，搏动，中心静脉压增加；PTE的诊断临床表现-下肢水肿、压痛、僵硬：与一侧大腿或小腿直径相对的1cm相比，最有意义的临床表现：1，心电图变化70%以上症状的PTE患者可以进行心电图非特异性表现。一般心电图变化为QRS轴右偏、SIQIIITIII型、右胸导联和avF导联T波反转、顺时针旋转、完整或不完整右束阻滞。PTE的诊断主要为辅助检查，2，D-二聚体500g/L，PTE。500g/L，同时，对于低风险人口，可以排除PTE。D-二聚体对PTE诊断很敏感(920%)，但特异性较低(4043%)。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，3，M

4、RI敏感度达100%，特异性达95%。PTE的诊断主要可以显示辅助检查，急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，4，超声心动图直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性，特异性80%。，PTE的诊断主要包括辅助检查、急性肺栓塞诊疗指南、ESC(2008)、PTE的诊断主要包括辅助检查、肺通气影像和肺灌注影像不一致(mismatch)灌注影像正常切除肺前、肺血栓患者肺灌注影像(异常)、肺血栓患者肺通气，急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，PTE的诊断主要为辅助检查，6，螺旋CT敏感度57%，特异性78%。PTE的诊断主要包括辅助检查、急性肺栓塞诊疗指南、ESC(2008)、中华医学会呼吸学分会推荐

5、的诊断步骤、林爽可疑诊断(可疑诊断)诊断(可疑诊断)原因因素诊断(寻找原因)、(1)根据林爽情况，PTE诊断1血浆D心电图4。x线5超声心动图6下肢深静脉超声检查，(2)疑诊病例的进一步诊断(诊断)，1螺旋CT 2放射性核素肺通气/灌注扫描3 MRI (3) PTE的原因和危险因素(寻找原因)，深静脉血管超声引导因素，(1)大面积PTE2、郑智薰大面积PTE:不符合上述大面积PTE标准的PTE。3，二次大面积PTE:郑智薰大面积PTE伴有右心室运动功能减弱或心脏功能不全的表现。PTE林爽分类(2000 ESC)，原因：1，PTE严重度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布及血栓量没有平行关系。2.P

6、TE的严重性与PTE早期(住院或发病后30天)死亡危险程度密切相关。PTE危险层(2008年ESC)，临床特征休克，低血压*右心功能衰竭超声心动图右心扩大，运动减弱或应激过载过度表现，螺旋CT扩大右心，BNP上升，右心导管右室压力增加。心肌损伤标志物心脏肌钙T或I阳性，2008年ESC PTE危险层主要指标，*低血压定义：收缩压力90mmHg或比平时减少40mmHg以上15分钟以上，排除新出现的心率异常、低血压或败血症引起的低血压。早期死亡危险分层指标推荐治疗林爽表达右心功能不全心肌损伤(休克或低血压)危险* *溶栓或栓塞切除期间危险-住院治疗-低危险-早期出院或院外治疗，2008年ESC P

7、TE危险分层，*低血压或休克发生时，郑智薰高风险，变量评分发生因素科举DVT或PE 1.5最近的手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1征象HR100例/min 1.5 DVT林爽症状和体征3诊断其他疾病可能性PTE 3林爽可能性：低2；中间2-6；古道6，PTE临床可发生性评分(Wells)，可疑的高风险PTE诊断程序(包括低血压)，是否立即进行肺动脉增强CT检查，否，是，超声心动图右心衰，加强CT检查，增加渡边杏，增加，增加，适当使用镇静剂、止痛药；吸氧对低氧血症；合并呼吸衰竭时可以使用机械通气。适当时使用血管活性药物；PTE治疗，适当抬起四肢。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，2，溶栓治疗

8、，2008年ESC溶栓建议：心源性休克和/或持续低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌，溶栓为一线治疗；(1A)高危患者有溶栓禁忌证时，可以使用导管碎片或外科栓塞。(IIb-C)，PTE治疗，急性肺栓塞医疗指南，ESC(2008)，2，溶栓治疗，2008年ESC溶栓建议：导管内溶栓和外静脉溶栓效果相同对于高风险(中低风险)牙齿以外的患者(IIb-B)对中尉病人计算出血收益的危险，可以接受用电治疗。低风险患者不建议溶栓治疗。(IIB)，PTE治疗，急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，溶栓治疗的优点，1。溶栓快速，血液动力学和气体交换快速改善。2.消除静脉血栓，减少复发。可以预防肺动脉高压的发生

9、。4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液，对肺血管和气道起反应作用。溶栓时间窗口通常在PTE发生或复发后两周内症状出现在48h以内，溶栓治疗开始的时候，治疗效果越好。、溶栓治疗时间窗口，急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，活动性内出血，溶栓禁忌症-绝对禁忌症，最近自发性颅内出血，中华医学会呼吸医学会呼吸机分会，肺血栓栓塞诊断和治疗指南中华结核病和呼吸杂志2001，24 (5)，10d内消化道出血；15d严重创伤；难以控制的严重高血压(收缩压力180mmHg，松弛压力110 mmhg)；细菌性心内膜炎。中华医学会呼吸机分会，肺血栓栓塞症诊断和治疗指南中华结核病和呼吸机杂志2001，24(5)3

10、360259，溶栓禁忌症-相对禁忌症，出血性疾病，一个月内神经外科或眼科手术；血小板数量减少了。怀孕。严重的肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；最近进行心肺复苏；中华医学会呼吸机分会，肺血栓栓塞诊断和治疗指南中华结核病和呼吸机杂志2001，24(5)3360259，溶栓禁忌症-相对禁忌症，溶栓药物和溶栓方案，-链激酶：25万IU/h静脉负荷，约30min快速用药-尿激酶：4400IU/Kg静脉负载10min，4400IU/Kg/h，1224h保持；保持。快速注射：300万李知恩顶点2小时。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，溶栓药物和溶栓方案，- rtPA:100mg顶点2h或0.6mg

11、/Kg顶点15min(最大剂量50mg)。通过导管肺动脉注射rtPA比静脉用药前看不到任何优势，因此，应尽量避免这种注射方式。因为会增加穿刺部位出血的危险。，急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，溶栓治疗特别提示，1 .治疗过程中要避免创伤监测。2.移动，静脉穿刺必须以小尺寸穿针，穿刺后局部压迫。3.在治疗前和治疗过程中，要监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。有明显变化时，要警惕出血的危险。4.严重的人可以补充纤维蛋白原或新鲜的全血。5.溶栓治疗结束24小时后，纤维素酶作用消失，肝素抗凝治疗继续进行。-怀疑PET的患者要在等待进一步确诊的过程中开始抗凝治疗。(1C) -高风险患者溶栓后顺序抗凝治疗。(1A) -中低胃患者抗凝治疗是基本的治疗方法。(1A)，3，抗凝治疗，PTE治疗，急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)，PTE的抗凝治疗，抗凝治疗时机怀疑PTE时，即抗凝UK或SK治疗结束后，APTT下降到正常上限的2倍时使用抗凝阿司匹林皮下：继20005000IU，250IU/(kg.12h)之后。肝素监测指标APTT肝素的副作用出血，血小板减少，