肺腺癌新分期和ggn外科策略

1、肺腺癌的新分类标准和肺部GGN的外科处理策略蚌埠市第一人民医院心胸外科朱峰、2011年肺腺癌的国际多学科新分类方案国际肺癌研究学会(IASLC )美国胸科学会(ATS )欧洲呼吸学会(ERS )、新标准起草组，1、增加浸润前病变包括原位腺癌2 .新分类包括原位腺癌(insitu腺癌) 主要改变点为2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变(纯磨玻璃病变)非典型腺瘤样增生5 mm (AAH )原位腺癌，单发，3 cm(AIS )病理改变为癌细胞呈肺泡壁伏壁样生长。 无淋巴结转移，原位腺癌AIS (纯毛玻璃像)，男，60岁，原位腺癌(AIS )，无淋巴结转移，原位腺癌AIS (

2、纯毛玻璃像)，2011年IASLC/ATS/ERS多学科主要在伏壁样生长病灶中任何浸润病变5 mm肺内其他肿瘤灶2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌(MIA ) (玻璃病变实变)，病理下病灶内可见实性组织。 实性成分为肺泡塌陷、肿瘤体中心弹性纤维增生、伴有弹性纤维网状结构断裂的周边区肿瘤细胞球伏壁生长。 女性，42岁，微浸润性腺癌MIA，微浸润腺癌MIA，女性，42岁，微浸润性腺癌MIA，微浸润腺癌MIA 2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润性腺癌(伏壁成分乳头成分) (玻璃实变分)浸润巢5 mm贴壁主型腺房主型乳头主型实性主型伴粘液产生，男性，

3、68岁乳头伏壁样成分、浸润性腺癌(玻璃磨实变像)、男性、57岁、浸润型腺癌、乳头伏壁样成分、浸润性腺癌(玻璃磨实变像)、女性、44岁、浸润型腺癌、乳头成分为主，浸润性腺癌(以实变像为主的多病灶性原发肺腺癌可以发生在AAH、AIS及浸润型腺癌中。 男、59岁、多灶性原位腺癌(AIS )、多灶性肺腺癌、女、58岁、多灶性不同期腺癌(AIS MIA )、多灶性肺腺癌、3、新分类是随着肺腺癌发生发展的线性关系而重新开展的这种线性发展的分类思路与乳腺癌、大肠癌等病理分类相似。主要改变点，AAH、AIS、浸润性、对新分期治疗的启发，非典型腺瘤样增生(AAH) 5 mm，原位腺癌(AIS) 3 cm，微浸润

4、性腺癌(MIA )浸润灶5实际上是同一病灶不同发展过程前的3种切除后5年成活率100% (强推荐、低级质量证据)持续存在大多数恶性病灶影像学与术后病理学高度一致，CT扫描技术对病灶诊断的影响，5毫米扫描，1毫米高度的识别即GGN等早期肺癌进行了亚肺叶切除术吗？ 淋巴清扫的范围是？ 如何帮助病理压电石英更准确地进行术中、术后的病理取材？ 多灶性小肺癌的治疗？ 肺腺癌新分期对肺癌外科的临床启示，2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变非典型腺瘤样增生5 mm(AAH )原位腺癌(3 cm在先的细支气管肺泡癌) (AIS )非黏液性黏液性黏液性微浸润性腺癌(非黏液性混合性微浸润

5、性腺癌)浸润灶5 mm)(MIA ) 非粘液性粘液性粘液性/非粘液性浸润性腺癌伏壁主型(在先的非粘液性细支气管肺泡癌浸润巢5 mm )腺房主型乳头主型微小乳头主型实性粘液产生浸润性腺癌浸润性粘液腺癌(在先的粘液性细支气管肺泡癌)胶样胎儿型(低度和高度)肠型、GGN、GGO fGGO (病变限制) GGN (病变限制) 肺亚实性结节图片处理专门人才在中华医学会放射学分会心胸学组2015、GGN定义高分辨率CT (HRCT )图像上密度轻度增加，但其中支气管血管束仍可显示的病变，纵隔窗上的病灶往往只能显示玻璃样病灶中的实性成分。 边界清晰，形成圆形或椭圆形结节。亚实性肺结节、肺腺癌CT所见的四步曲

6、、pGGN:pure GGN (纯磨玻璃样结节) mGGN:mixed GGN (混合型磨玻璃样结节) SOLID SPN :孤立性小结节、3cm、肺腺癌CT所见的四步曲是什么？ 什么？ 纯GGN的临床进展形态、大小和密度有变化，1例(a )右上肺随访1年病灶增大，(c )随访2年病灶进一步增大，纯GGN的临床进展形态、大小和密度有变化1例随访自pGGN 纯GGN的临床进展形态、大小和密度有变化，1例来自pGGN的随访资料12个月后病灶成实，病理为微创腺癌，纯GGN的临床进展形态、大小和密度无变化， 1例来自pGGN的随访资料3 1例pGGN的随访资料3年来病灶无明显变化，纯GGN的临床进展形

7、态、大小和密度无变化，1例pGGN的随访资料10年来病灶无明显变化，2001、2010，纯GGN 大小和密度无变化，1例多发pGGN的随访资料为4年来2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变非典型腺瘤样增生5 mm(AAH )原位腺癌(3 cm在先的细支气管肺泡癌) (AIS )非黏液性黏液性/非黏液性混合性微小浸润性腺癌(3 cm伏壁主型肿瘤，浸润巢5 mm)(MIA )非黏液性黏液性/非黏液性浸润性腺癌伏壁主型(在先的非黏液性细支气管肺泡癌浸润巢5 mm )腺房主型乳头主型微小乳头主型实性主型粘液产生浸润性腺癌浸润性粘液腺癌(在先的粘液性细支气管肺泡癌) 胶样胎儿型(

8、低度和高度)肠型、GGN、北美放射学协会推荐的GGO处理指南、孤立的不需要小于5 mm的pGGO普通外科处理的510 mm需要紧密跟踪超过10 mm的pGGO，跟踪3个月的形态密度发生了变化提出处理原则，肺亚实性结节图片处理专门人才在中华医学会放射学分会心胸学组2015，肺亚实性结节图片处理专门人才在中华医学会放射学分会心胸学组2015 pGGN孤立，不足5mm :随访6-12m，2y，4y孤立，5mm以上：随访3m，1y孤立，10mm以上， CT值-600HU，恶性影像学表现：手术切除、抗生素、不推荐的肺亚实性结节图片处理专门人才与中华医学会放射学分会心胸学组2015共识，多发pGGN直径明

9、显，不足5mm :随访6m、1y、2y直径明显，一处大于5mm，突出病灶夫1y、1y、肺亚实性结节图片处理专门人才共识中华医学会放射学分会心胸学组2015肺亚实性结节图片处理专门人才为中华医学会放射学分会心胸学组2015，mGGN孤立，小于10mm :随访2-3m无变化或手术变薄，随访2m直至孤立消失， 超过10mm，实性成分超过5mm : PET-CT，手术切除，肺亚实性结节图片处理专门人才通用中华医学会放射学分会心胸学组2015，突出病灶的多发GGN 2-3m追踪：手术切除，肺亚实性结节图片处理专门人才通用中华医学会放射学分会心胸学组2015， 肺亚实性结节图片处理专门人才共识中华医学会放

10、射学分会心胸学组2015病灶实性成分大于5 mm mGGN病灶强调大于10 mm pGGN恶性征象GGN :在分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷任何ggn追踪中病灶增大、密度增加任何ggn都有浸润病灶特征， 肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟专门人才，肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015， 单一不明原因结节直径8 mm在伴有以下情况时建议采用非手术活检(2C级):(1)临床预测概率和影像学检查结果欠佳；(2)罹患癌症概率低中度(10% )； (3)被怀疑是可进行特定治疗的

11、良性疾病(4)患者在被告知一盏茶后也想术前证明罹患癌症，特别是手术并发症风险高的情况。 应注意的是选择活检的类型：结节的大小、位置和相关呼吸道的患者发生并发症的风险可行技术和术者的熟练度。 肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，建议单一不明原因结节直径8 mm在以下情况下进行手术诊断(2C级):(1)临床罹患癌症概率高(65% )； (2)PET/CT在检测出结节强的高代谢或另一功能影像明显的阳性时；(3)非手术活检为可疑罹患癌症；(4)患者在告知一盏茶后欲采取明确的诊断方法。 肺部结节诊断中国专门人才共识-2015，单一原因不明结节直径8 mm在选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切

12、除术(1C级)。 需要注意的是，对于深部和难以正确定位的小结节，可以考虑应用先进的定位技术和开胸手术。 肺部结节诊断中国专门人才共识-2015，肺部结节诊断中国专门人才共识-2015，占一个主导地位的结节及/或多个小结节者建议将各自的结节单独做评估，不证明组织病理学上的转移，不能否定根治性治疗(2C级)。 如何对具有一个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类、最佳治疗是困难的，提出多学科探讨。 肺部结节诊断中国专门人才共识-2015，小结节对8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评价其罹患癌症可能性，包括准确描绘结节的影像学特征、做评估各种替代管理方案的相关风险及按患者意愿进行CT扫描跟

13、踪、非手术活检或手术诊断实性结节直径8 mm的活检和切除困难的风险大，对短时间内恶变和转移的可能性小的人，可以考虑定期的随访。 PET扫描或其他功能性影像学检查只是为做评估良恶性提供参考意见，最简便廉价的检查是CT扫描监测的随访。 亚实性结节多为癌前病变或罹患癌症，需要延长监测时间以监测实性部分的增加或发展。 肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，总结，肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，总结，GGN的外科处理原则总结，1，所有的pGGN为了排除出血或炎症引起的CT变化需要随访3个月。 2、pGGN相对稳定，发展变化缓慢。 3 .多数持续存在的pGGO(81% )为AAH、AIS或腺癌，

14、19%为良性病变。 4 .在ggn的CT图像中，实成分必须特别注意有木有，实成分往往意味着恶性。 5、混合型GGO一般为微创腺癌，一般需要及时的干预处理。 总结GGN的外科处理原则，手术决定首先完成楔形切除冷冻病理浸润性癌VATS肺叶切除及纵隔淋巴结清扫微浸润癌VATS解剖性肺门切除及纵隔淋巴结采集原位癌、非典型腺瘤样增生手术等良性病变的手术，影像医师和病理医师认为很重要的术前薄层CT是外科手术风格术中病理是外科手术的罗盘仪。 总结GGO的外科处理原则，肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，单一原因不明结节直径8 mm应注意的是多数小实性结节随访的频率和持续时间应遵循最大结节进行。 用CT检

15、查检测实性结节8 mm时，建议采用低剂量平面扫描技术。 肺部结节诊断中国专门人才共识-2015，建议对非实性(纯磨玻璃)结节直径5mm进行更恰当的评价(2C级)，肺部结节诊断中国专门人才共识-2015，建议对非实性(纯磨玻璃)结节直径5mm每年进行胸部CT检查，需注意。 (2)非实性结节的增大或现实性成分的增加通常被预测为恶性转化，需要进一步评价和/或考虑切除；(3)非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受，或不能进行后续的非手术活检和(或)手术切除； 建议随后3个月早期随访肺部结节诊疗中国专门人才共识-2015，部分实效性(打磨50%玻璃)结节，单一直径8 mm建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转入常规年度检查。 CT随访检查结节部采用薄层平面扫描技术；(2)结节增大或实性成分增加通常呈恶性，需要考虑进一步评价和/或切除；(3)非实性结节直径为10 m