外科学_烧伤和冻伤.ppt

1、，第18章烧伤和冻伤，第1节热烧伤，烧伤通常指由热、电、化学物质、辐射等引起的组织损伤。热烧伤是指由热液(水、汤、油等)引起的组织损伤。)、蒸汽、高温气体、火焰、激光、热金属液体或固体(钢水、钢锭等)。烧伤通常指或狭义上一般指由热引起的烧伤(由热液和蒸汽引起的烧伤在临床上也称为烫伤)，而由其他因素引起的烧伤则称为病因学烧伤，如电烧伤和化学烧伤。烧伤是平时和战时的常见病之一。年发病率约占总人口的510%，10%的患者需要住院治疗。在现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤的发生率明显高于平时。在核战争的情况下，烧伤将成为战争伤害的主要部分。1.烧伤的临床过程和病理生理特点根据烧伤的

2、病理生理特点，烧伤的临床发展过程一般分为四个阶段，这四个阶段相互交织。烧伤越重，他们的关系就越密切。(1)体液渗出期(2)急性感染期(3)伤口修复期(4)康复期(1)体液渗出期。除了受伤的一般反应外，不管烧伤的深度或面积，受伤后的快速变化是体液渗出。一般情况下，伤后612小时内体液渗出速度最快，持续2436小时，严重烧伤可延长至48小时以上。(3)伤口修复期，伤口愈合的过程开始于受伤后不久。伤口修复所需的时间与许多因素有关，如烧伤深度。没有严重感染的浅烧伤和部分深度烧伤可以自行愈合。然而，对于严重感染的深度烧伤，伤口表面只能被伤口边缘的上皮延伸覆盖，因为没有残留的上皮或上皮被破坏。如果伤口较大

3、(一般大于3厘米3厘米)，不植皮很难或需要很长时间自行愈合，或者愈合后有许多疤痕，容易收缩，影响功能和外观。严重烧伤和感染严重的深度烧伤溶解痂时，大量坏死组织液化，这有利于细菌繁殖，增加感染的机会。切痂后，大量伤口暴露出来，成为一扇敞开的大门，这不仅有利于细菌入侵，而且损失了大量的体液和营养物质，这大大降低了身体的抵抗力和伤口修复能力，成为另一个全身感染的高峰期。这一时期的关键是加强营养，支持身体的修复功能和抵抗力，并积极消除伤口和防止感染。(4)康复期伤口深度愈合后会形成疤痕，严重者会影响外观和功能，需要运动、职业治疗、物理治疗和整形手术来恢复；一些器官功能障碍和心理异常也需要一个恢复过程。

4、深度和严重的伤口愈合后，经常会出现瘙痒或疼痛，水疱反复出现，甚至塌陷，并发感染，形成“残余伤口”，往往需要很长时间才能终止；严重深度烧伤治愈后，大多数汗腺被破坏，身体散热和调节体温的能力下降。在炎热的夏季，这些受伤的人经常感到全身不适，而且常常需要23年来调整适应过程。二是临床表现和诊断，正确治疗烧伤，要判断面积和深度，观察创面的变化和一般情况。(1)烧伤面积和深度的估计(1)烧伤面积的估计是指皮肤烧伤面积占全身表面积的百分比。有许多估算方法。中国的角色九和掌法是中国常用的。(1)中国九点法：(2)手掌法：中国九点法将整个身体表面积分成9%相等的部分。在手掌法中，不管是成人还是儿童，五指并拢，

5、一只手掌的面积是身体表面积的1%。如果医护人员和病人的手大小相似，可以通过医护人员的手掌来估计。目前，常用三度四分法来估计深度。(1)一级烧伤：角质层、透明层和颗粒层的损伤。局部发红，所以也叫红斑(2)二度烧伤：局部出现水疱，因此也称为水疱烧伤。根据皮肤损伤的深度，可分为：1)浅层部分厚度烧伤损伤了浅层真皮，部分粘液层仍存活。局部红肿，有不同大小的水泡，含有黄色或红色的血浆样液体或凝固蛋白质的果冻。去除水疱皮后，伤口冲洗干净，脉络或颗粒扩张，毛细血管网充血，伤后12天更明显。伤口质地柔软，温度高，疼痛剧烈，疼痛敏感。如果没有感染等并发症，可以在2周左右治愈。愈合后，短时间内可能会有色素沉着，不

6、留疤痕，皮肤功能良好。2)深度部分厚度烧伤，损伤了乳头层以下的真皮，但仍留下部分网状层。局部肿胀，偶尔有小水泡。去除表皮后，伤口稍湿，呈红色或红白相间，触感坚硬，感觉迟钝，温度低，拔毛疼痛。可见，损伤后12天针孔或小米大小的红点更明显，这是由汗腺和毛囊周围毛细血管的扩张引起的。如果看到小血管分支扩张充血或栓塞(真皮血管丛充血或栓塞)，通常表示深度烧伤。2)深度局部厚度烧伤。由于不同部位真皮的厚度不同，深度烧伤的临床表现也有所不同，从浅到浅，从浅到深。由于残留的真皮毛囊、汗腺和其他皮肤附件，上皮再生仍然是可能的。如果没有感染，它可以在34周内自行痊愈。然而，在深伤口被增生的上皮岛覆盖之前，已经形

7、成了一定量的肉芽组织，因此愈合后可能会有疤痕和由疤痕收缩引起的局部功能障碍。此外，由于愈合的上皮是脆弱的，缺乏韧性和弹性，它很容易被摩擦后的水泡损坏，这是残余伤口的原因之一。深度烧伤，三度烧伤，全层皮肤烧伤，深至肌肉，甚至骨骼和内脏。焦痂是皮肤坏死和脱水后形成的，因此也称为焦痂烧伤。伤口呈白色或棕色，甚至碳化。坚硬如皮革，干燥，无渗出，寒冷，针刺和拔毛无疼痛。可见大面积栓塞(真皮下血管丛栓塞)的树枝状血管网，特别是在四肢内侧皮肤的较薄部分。然而，有时需要等待12天，焦痂才会变干，尤其是对于烧伤。由于皮肤及其附件被完全破坏，34周后焦痂脱落，伤口的修复有赖于皮肤移植或上皮自我生成的健康皮肤生长。

8、愈合后，往往会形成疤痕，失去正常的皮肤功能，并经常造成变形。目前，也有一个“四度五点法”来估计烧伤深度。与三度四法不同的是，三度四法中深筋膜下损伤的烧伤称为“四度烧伤”。(2)烧伤的严重程度。目前，主要采用1970年全国烧伤会议制定的分类标准：轻度烧伤，面积在9%以下。中度烧伤是指总面积为10%的程度烧伤，或程度烧伤面积小于10%。严重程度烧伤面积为30I%，或严重程度烧伤面积在10%之间，或烧伤面积小于30%，但存在下列情况之一：全身情况严重或发生休克；严重复合伤；中度和重度吸入性损伤。大面积烧伤的总面积超过50%。或者超过烧伤面积20%。3、现场急救，尽快灭火，脱下着火或浸泡在沸腾液体中的

9、衣服。衣服着火时站着或跑着，以免增加头部和面部烧伤或吸入性伤害，并迅速离开封闭和通风不良的场所；最后，冷疗法。一般适用于中小型烧伤，尤其是四肢烧伤。方法是将烧伤创面用自来水冲洗或浸泡(水温一般为1520)，或将浸泡在冷水中的毛巾和纱布垫敷在创面上。一般来说，冷疗停止后，需要0.51小时才能停止剧烈疼痛。火场处理后，检查是否有心跳、呼吸停止、大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及生命的情况。与此同时，ev保持呼吸道通畅，镇静止痛；烧伤面积和深度的初步估计及损伤的判断。注意是否有吸入性损伤或复合性损伤；用敷料或干净的衣服、床单等包裹伤口。防止处理过程中的污染和再伤害；复合损伤的治疗；对于补液疗法

10、，现场没有输液条件的人可以口服含盐饮料，以防止纯饮用水引起的水中毒。经过现场急救后，轻度患者可以转移。如果大面积烧伤患者在受伤后12小时内不能被送往附近医院，应在原单位积极进行抗休克治疗，待休克得到控制后再转移。4.烧伤的早期治疗(1)轻度烧伤的早期治疗(1)一般来说，如果疼痛明显，给予镇静剂和止痛剂，并采取口服或静脉补液。如果没有禁忌症，可以酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。2.伤口的初步治疗是剃除伤口周围的毛发，清洁周围健康的皮肤，用无菌水或消毒剂冲洗伤口，用纱布轻轻擦去污垢或异物，避免擦洗或用力擦洗伤口。浅伤口的完整水疱皮应保留，分离和深伤口的水疱皮应去除。根据情况选择包扎、暴露或半暴

11、露治疗。方法：根据烧伤面积、深度、部位和污染或感染情况。烧伤面积大的人倾向于暴露，而烧伤面积小的人倾向于包扎。除小面积烧伤外，深度和程度烧伤应暴露；浅烧伤应该包扎。考虑穿戴更多的肢体；头部、颈部、会阴、臀部等部位不易包扎，局部排泄物易污染敷料，应进行暴露；当面积大而深时，烧伤的躯干容易暴露，而当面积小而浅时，则用绷带包扎。严重污染的伤口应该暴露。当敷料伤口感染，特别是绿脓杆菌和真菌感染时，应改用暴露。从维护功能的角度来看。两种方法都可以使用，但包扎更可靠。烧伤的手应该经常包扎。如果有骨骼和关节损伤，应尽早使用绷带治疗。根据伤员的意识和一般情况。清醒的合作者可以暴露伤员。那些不省人事、不合作和不

12、安分的人应该包扎起来以避免再次受伤。根据当时当地的环境条件。需要运送进行疏散或门诊治疗的人员应包扎好；如果气候炎热，考虑暴露，如果天气寒冷，考虑包扎。如果一次不能提供大量的敷料，可以根据其他情况有选择地首先使用暴露疗法。包扎疗法能保护伤口，防止伤口干燥，防止再伤，减轻疼痛，减少污染，及时排出伤口渗出物。清创后，放一层无菌吸水纱布或其他生物敷料，然后加入几层脱脂纱布(约23厘米厚)进行均匀加压包扎。敷料的周长应超出伤口周长5厘米。如无感染迹象，早期低污染浅烧伤可一次性包扎治愈；深度烧伤应该在2天左右换药。暴露疗法是将伤口暴露在干燥的空气中，使伤口的渗出物和坏死组织干燥成痂，从而暂时保护伤口。要求

13、环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿度40%，与伤口接触的物品应消毒。干痂通常在48小时后形成。痂壳形成后，要经常翻转以防止长期受压。如果痂下有感染，应及时引流。在暴露疗法的早期阶段，还可以应用收敛力强的中草药，促进创面干燥结痂。也可以涂上外用抗菌药物，如1%磺胺嘧啶银霜和碘伏。(2)中重度烧伤的早期治疗，(1)了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查是否有复合伤、中毒或吸入性损伤，确保呼吸道通畅；止痛药和镇静剂；快速建立静脉通路，检查血型、电解质、肝脏根据烧伤面积(程度)和体重，制定抗休克补液计划；留置导尿管，注意是否有血红蛋白尿或血尿；呼吸困难的

14、人应该给予氧气或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情稳定后，应进行初期治疗或切痂手术，根据情况采用包扎或暴露疗法，并选择有效的外用药物。对于在焦痂下有高张力的圆形和收缩性焦痂，应尽快进行焦痂切开术。烧伤休克的预防和治疗。烧伤休克主要是由烧伤局部或远处毛细血管通透性增加引起的体液流失引起的，一般发展缓慢，体液流失可以从烧伤的严重程度来预测。如果给予及时和适当的治疗，通常可以防止其发生或减轻其严重性。主要措施如下：(1)补液疗法，1)补液配方：伤后前24小时补液量：每1%的成人和每公斤体重的烧伤面积加入0.5毫升胶体液和1毫升电解质液，外加2000毫升碱性水。受伤后8小时内输入一半，受伤后

15、16小时内添加另一半。伤后第二个24小时补液：胶体和电解质都是前24小时实际输入量的一半，并加入2000毫升水。以上补液配方只是一个估计，应仔细观察患者的尿量(最高1毫升)、精神状态、皮肤和粘膜颜色、血压和心率、血液浓度等指标。有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，并随时调整输液量和质量。2)液体选择：胶体：包括血浆、血浆代用品如葡聚糖、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。在下列情况下，可以考虑全输血：休克在补液后没有明显改善，血细胞比容低于40%；大规模深度烧伤或深度电烧伤，严重损害红细胞，合并出血；当血浆来源困难时。电解质溶液：选择平衡盐溶液，可补充2份等渗盐水和1份等渗碳酸

16、氢钠溶液，或给予林格氏乳酸盐溶液。水分： 5%葡萄糖溶液。3)延迟复苏患者的补液治疗：延迟复苏是指因各种原因导致烧伤后未及时复水或补液不足，入院时有明显休克的患者。在有创血流动力学指标的严格监测下，快速补液治疗可按以下公式进行，即根据公式应补充的液体量应在入院后12小时内补充，以尽快改善组织灌注，使心输出量和血压接近正常水平。同时，应积极采取其他综合措施。第一个24小时的估计液体体积=实际TBSA()重量(kg)2.6m1(胶体与电解质之比为1，333，601，各为1.3 m1)，加上水=2，000ml。在有创血流动力学指标的密切监测下，在复苏的头2小时内，12个液体在头24小时内迅速补充，其余12个液体在休息时间内均匀补充。第二个24小时的估计液体体积=实际TBSA()重量(千克)1毫升(胶体与电解质的比例为1，333，601，各为0.5毫升)，外加2，000毫升水。24小时内均匀化妆。4)体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，吸入性损伤烧伤患者的早期补液不应刻意控制，而应在严格监测心肺功能的情况下