第八章消化系统疾病患儿的护理.ppt

1、,消化系统疾病患儿的护理,温州医学院育英儿童医院 刘一苇,育英儿童医院年总门诊量大约60余万，其中腹泻病患儿至少在2030 日门诊输液量最高时在1500人次左右，其中腹泻患儿占到2/3，也就相当于1000余人次,学习目标,熟悉口炎的护理评价、诊断和护理措施 掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理措施 熟悉小儿体液平衡特点 掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法的护理 熟悉液体疗法的常用溶液及配制,重点与难点,重点： 小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现 腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施 难点： 液体疗法 液体疗法常用的溶液及配制,口 腔 炎,口腔炎是指口腔粘膜的炎症 病变

2、限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等 婴幼儿多见，单独发生或继发于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良等,发 病 机 理,口腔 粘膜柔嫩 唾液腺分泌少粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,鹅 口 疮 (thrush),疱疹性口腔炎,其他类型口腔炎,常 见 类 型,护 理 诊 断 (问题),口腔粘膜改变 疼痛 体温过高 知识缺乏 营养失调,护 理 措 施,口腔护理：正确涂药 防止交互感染 饮食护理 发热护理 健康指导,口 腔 护 理,目的、措施 方法、时间 注 意 事 项,保 持 口 腔 清 洁,清洗时间：

3、餐后I小时 左右,涂药时间：清洁口腔后,正 确 涂 药,清 洁 口 腔,无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处,涂药,吸干病变表面水分,闭口10分钟 取出棉球或纱布,小婴儿直接涂药,防止交互感染,指 导 家 长,医 务 人 员,勤 洗 手,患儿的用物及时消毒 鹅口疮患儿乳瓶等应消毒 哺乳妇女要勤换内衣 疱疹性口腔炎注意隔离,体 温 监 测,发烧了！怎么办？,环境,降温措施,护理观察,指导家长,饮 食 护 理,高热量、高蛋白、含丰富维生素 温凉的流质或半流质 避免酸、辣、热、粗、硬等食物 不能进食者，给予肠道外营养 保证能量与水分供给,健 康 指 导,小儿腹泻病,定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的

4、以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合症，严重者可引起脱水及电解质紊乱 多见于个月岁婴幼儿，夏秋季发病率高,病 因,易感因素 感染因素 非感染因素,易感因素,消化系统特点 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱 机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染 人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA,感染因素,病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、冠状病毒、杯状病毒等 细菌：致

5、腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等 真菌：白色念珠菌最常见 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫,非感染因素,饮食因素： 食饵性腹泻、过敏性腹泻、 肠酶的缺陷（原发性小肠双糖酶） 气候因素： 气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加 天气过热使消化液减少，口渴又吃奶 过多，增加消化道负担等,发病机制一,喂养不当 食物未充分消化吸收 积滞于小肠上部 肠腔内酸度 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 消化功能紊乱 食物发酵、腐败产生短链有机酸 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻,发病机制二,病原微生物侵袭

6、产生毒素 肠粘膜广泛炎性反应 小肠绒毛上皮细胞受损，变性坏死 吸收功能障碍 继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗,临床表现,轻型腹泻:食欲不振，腹泻，恶心或呕吐，大便日解十次左右，量少、呈蛋花汤样 重型腹泻： 胃肠道症状-呕吐，严重者吐咖啡样液体 -腹泻频繁，十次至数十次 全身中毒症状-高热烦躁、嗜睡甚至昏迷 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调 三、液体疗法常用的溶液 四、液体疗法,（一）体液的总量和分布 （二）体液电解质的组成 （三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,体液 细胞内液 细胞外液 血浆 间质液,不同年龄的体液分布（

7、占体重的） 新生儿 1岁 214岁 成人 总量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 5 37 25 20 1015,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,（三）水代谢的特点,水的需要量大 水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液 体液调节功能不成熟,生长发育快 细胞组织增长 新陈代谢旺盛 摄入量相对多 体表面积大 呼吸频率快 活动量大,不显性失水增多交换率高 缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功

8、能未完善,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴 有电解质的丢失。 （）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量 （）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,轻度脱水 失 水 量 占体重5 精神 稍差 皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼泪 有 口腔粘膜 略干 周围循环 正常 尿量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水 失 水 量 占体重5-10 精神 萎靡或烦躁不安 皮 肤 苍白干燥、弹性较差 前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少 口腔粘膜 干燥 周围循环 四肢

9、稍凉 尿量 明显减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,重度脱水 失 水 量 占体重10 精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷 皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差 前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼泪 无 口腔粘膜 极干燥 周围循环 周围循环差，四肢厥冷 尿量 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 体重的5% 体重的5-10% 体重的10%以上 精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥, 发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深

10、凹,两眼凝视 眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥 周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢 尿量 稍减少 明显减少 厥冷，极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失钠失水） 高渗性脱水 (失钠失水）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,Isotonic,Hypotonic,Hypertonic,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃

11、 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,（二）电解质紊乱,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,低钾临床表现,神经肌肉系统： 心血管系统： 肾脏：,心率加快，心肌收缩

12、无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等； 心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾的治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2% 0.3%，忌静推 应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（三）酸碱平衡紊乱,

13、正常人体液的pH在7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,代谢性酸中毒,病因：,正常AG型代谢性酸中毒（失碱性） 碱性物质丢失 酸性物质摄入过多 静脉输入过多不含 HCO3-的含钠液 高AG型代谢性酸中毒（获得性） 产酸过多 排酸障碍 摄入酸过多,AG=Na+（Cl HCO3 ） 正常124mmol/L,分度 轻度： HCO3- 1318mmol/L 中度： HCO3- 913mmol/L 重

14、度： HCO3- 9mmol/L,血气分析结果： pH ：正常或下降 HCO3：下降 PaCO2 ：下降 BE： 升高 CO2CP 下降,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤 可促发心律失常 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒的治疗,治疗原

15、发病 补液 补充碱性液体（1.4NaHC03）,小儿腹泻病,病因 临床表现 小儿体液特点 脱水的分度及性质 常见酸碱失衡及电解质紊乱,腹泻病的治疗及护理,调整饮食 纠正水、电解质、酸碱失衡 （液体疗法及补液的护理） 药物治疗 发热的治疗及护理 皮肤护理 健康指导,合理安排饮食，减轻胃肠道负担，恢复消化功能。 给予流质或半流质如粥、面条 少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。 双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂停乳类,饮食调整,选用尿布、勤更换、勤清洗 局部涂以5揉酸软膏或40氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环 灯照，2030分/3次,皮肤护理,健康指导,合理喂养，提倡母乳喂养，及时添

16、加辅食，每次限一种，逐步增加，避免夏季断奶 养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒 气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风 感染性腹泻要做好消毒隔离工作，防止交叉感染 口服轮状病毒疫苗,液体疗法及观察护理,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。 前者为等渗液 后者为高渗液，但可看作是无张液。,电解质溶液 生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化钠： 高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液 等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液 等张液浓度1.87,10氯化钾 混合液,三、液体疗法常用溶液,

17、常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制（ml） 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl: 15500ml=100ml 配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl: 26500ml=167ml1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml,溶液内容(份) 糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:

18、2:1 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml 3:2:1液500ml10NaCl: 2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3 :1/65001.4=5y y=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml,三、液体疗法常用溶液,常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份) 简易配制（ml） 糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,: 500 22 (11.2%乳酸钠)

19、 : 500 15 : 500 11 : 500 9 : 500 30 47(28） : 500 20 31（18.5） : 500 15 24（14） : 500 10 16（9） : 500 7.5 12（7）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,口服补液盐（ORS）,氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g） 氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g 加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液,三、液体疗法常用溶液,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制 葡萄糖为2%，水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗

20、透压， 和正常吸收分泌功能,口服补液 用于轻-中度脱水 最初4小时 用量ml=体重（kg）75 静脉输液补液 适用于中度以上脱水,四、液体疗法 Fluid therapy,首先要明确脱水的程度、性质 然后分 三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量） 继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量） 生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量） 三定 （补充累积损失量时）定量 定性 定时 然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题 制定出治疗计划,四、液体疗法,静脉输液补液,补充累计损失量,定量（输液量） 定性（输液种类） 定时（输液速度）,根据脱水程度： 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-10

21、0ml/kg 重度脱水 100-120ml/kg 学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质： 低渗性脱水 2/3张含钠液 等渗性脱水 1/2张含钠液 高渗性脱水 1/3-1/5 张含钠液 若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度 原则上先快后慢 重度脱水快速输入等张含钠液 高渗脱水输注速度应缓慢 总量应在8-12小时输毕,见尿补钾 严重酸中毒需补碱性溶液,四、液体疗法,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg 1/3-1/2张含钠液 均匀输入 可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能 70-90ml/kg 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液,四、液体疗法,注意事项：先浓后淡 先快后慢 见尿补钾

22、随时调整,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水液体量/液体成分 液体量/液体成分 液体量/液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg) 轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2-2/3张 10-40 1/2-1/3 中度 50-100 低渗补2/3- 含钠液 60-80 1/5张含 等张，高渗 钠液 补1/3-1/5张 重度 100-120 含钠液 完成 8-10小时 14-16小时 时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h）,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,需补累计损失量 Inj 3:2:1 so

23、l 750ml ivgtt st (20滴/分) 75015/(81060)=1823 (810)1015/60=2025,四、液体疗法（举例）,需补继续损失量 Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,四、液体疗法（举例）,需补生理需要量 Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分) 100015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,四、液体疗法（举例）, Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st (20滴/分) 75015/(81060)=1823 (810)1015/60=2025, Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st (