乐山市人民医院讲课——陈开均讲肺结核.ppt

1、、学习目的，1，掌握肺结核的概念和临床表现，2，熟悉结核菌素试验(PPD )和化学疗法原则，3，掌握肺结核的护理诊断/问题，护理措施和健康教育，4，了解肺结核的病理，结核菌能侵入全身许多器官，但在肺部最常见。 其基本病理特征是渗出、干酪样坏死极有高附加值的组织反应，可形成空洞。 临床常见低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸道症状。 排痰患者是其重要的传染源。 结核病已成为成人的主要死因，WHO每年3月24日为“世界结核预防日”c : usersadministratordesktop课程材料(内四)超文本数据简介. doc，二，发病机制，1，将结核菌作为致病性和毒性结核菌的毒力基

2、础奠定了一盏茶硫脂质等其他脂质也与结核菌的毒力有关，不仅能增加索状因子的毒性，还能抑制溶酶体吞噬体的融合，促进结核菌在宏命令噬菌体内的增殖。 磷脂复合物刺激生物体内单核细胞增殖、类上皮细胞球化、朗汉斯巨细胞形成。 蜡质d是分枝杆菌酸阿糖乳清多糖与粘肽结合而成的复合物，具有辅助面包车活性，可刺激机体产生免疫球蛋白，对结核性干酪病灶的液化、坏死、溶解和空洞的形成起着重要作用。 除以上脂质成分外，多糖体物质是结核菌细胞球中的重要组成物质，多糖体物质只有在与其他物质共存的条件下才能对机体发挥生物科学活性作用。 粗多糖是结核菌细胞完全抗原的重要组成部分，具有佐剂面包车活性作用，引起机体嗜多核白细胞的化学

3、倾向反应。 结核菌的菌体蛋白以结合形式存在于菌细胞内，是完全抗原，参与机体对结核菌素的反应。 (转到下一页)，2、发病过程Dannenberg等人将结核菌感染及发病的生物科学过程划分为起始期、t细胞球反应期、共生期和细胞球外繁殖传播期。 侵入呼吸机的结核菌被肺泡-宏命令噬菌体所吃掉。 细菌在肺泡宏命令噬菌体内活动复制，扩散到相邻的惰性肺泡宏命令噬菌体内，形成早期感染灶。 否则，如果被杀，就不会留下局部证据。 在t细胞球反应期结核菌在宏命令噬菌体内首先生长，形成中心呈固体干酪坏死的结核灶，限制结核菌继续复制。 t细胞球介导的细胞免疫(cellmediated immunity，CMI )和迟发性

4、抗变态反应(delay type hyperensitivity，DTH )在这里形成，对结核病的发病、发展及转归具有决定性影响。 多数感染者发展到t细胞球反应期，原发性结核病只发生少数。 大部分感染者结核菌能继续生存，细菌和宿主处于共生状态。 被纤维包围的坏死巢的干酪性中央部被认为是继续存在的主要场所。 低氧、低pH、抑制性脂肪酸的存在不会使细菌增殖。 宿主免疫机制也是抑制细菌增殖的重要因素，免疫障碍抑制结核菌的再活动和增殖，大量结核菌从液化干酪炉中释放播种。 (转到下一页)，3、病理变化结核病基本病理变化和机体免疫状态的关系如下表所示，C:UsersAdministratorDesktop

5、准备材料(内四)超文本数据病理变化. doc，3、临床表现，1、全身症状急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或肺部夜间盗汗也是结核患者常见的中毒症状，熟睡时出汗，多湿衣服，苏醒后止汗，多发生于体虚患者。 其他全身症状有乏力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调、闭经等。2、呼吸道症状：1)咳嗽：肺结核患者首诊主诉，咳嗽3周以上，伴痰血，高度怀疑肺结核的可能性。 肺结核患者以干咳为主，伴有支气管结核，伴有剧烈刺激性干咳多的纵隔，肺门淋巴结结核压迫气管支气管，则出现痉挛性咳嗽。 2 )咳痰：肺结核患者咳痰少，一般白色粘痰多，并发感染、支气管扩张，常咳黄脓痰奶酪样液化坏死时也有黄色脓痰，也可见坏死物

6、排出。 3 )咯血：结核坏死灶累及肺毛细血管壁，痰中可以带血，累及大血管，出现量不同的咯血。 空洞内形成的动脉瘤和支气管动脉破裂时出现致死性的大咯血。 肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核治愈后反复、慢性咯血或痰血。 4 )胸痛：胸痛并非肺结核的特异性表现，而靠近胸膜的病灶与胸膜粘连多引起钝痛和皮肉之苦，与呼吸的关系不明显。 肺结核合并结核性胸膜炎可引起剧烈胸痛，与呼吸有关。 胸痛不一定是结核活动和进展的标识牌。 5 )呼吸困难：一般初发肺结核患者呼吸困难少，仅在伴有大量胸腔积液、气胸的情况下有明显呼吸困难。 支气管结核引起气管或较大的支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核，

7、压迫气管支气管也可以引起呼吸困难。 晚期肺结核、双肺病灶广泛引起呼吸衰竭，伴右心功能衰竭时，往往出现严重的呼吸困难。 6 )其他：肺结核患者合并结核性脑膜炎时，有头疼、恶心、呕吐脑膜刺激症等。 四、临床分类1、原发性肺结核2、血行播散性肺结核3、继发肺结核c : usersadministratordesktop准备材料(内四)超文本数据肺结核的分类及其特点2 .影像学检查中最常用的是x线检查，是早期诊断肺结核的重要方法。 3、结核菌素试验有旧结核菌素(OT )和纯结核菌素(ppd )两种。 4、其他检查活动性肺结核血沉可能加快。 纤维支气管检查及活组织病理检查有重要的诊断价值。 c:user

8、sadministratordesktop备课材料(内四)超文本数据实验室及其他检验. doc，六，诊断(医生)，中国建国后曾采用前苏联1948年制定的肺结核“十大分类法”。 此后，在1978年于广西柳州召开的全国结核病防治工作会议上，首次制定了适合当时情况的中国肺结核分类法(五型)。 近年来，随着结核病控制特罗尔研究的发展，产生了一系列新的观点和概念，为了适应结核病控制特罗尔和临床工作的实际需要，1998年修改制定肺结核，分为以下三种类型。 1原发性肺结核(符号：型)原发性肺结核是原发性结核感染引起的临床病症。 包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 2 .血行播散性肺结核(符号：型)该型包括急性

9、血行播散性肺结核(急性粟粒性肺结核)和亚急慢性血行播散性肺结核。 3、继发性肺结核(符号：型)继发性肺结核是肺结核中的一种主要类型，出现以增生病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主等多种病理变化，影像学上主要表现为浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等这些个三种类型肺结核的诊断主要参照上述各类肺结核的症状和体征以及影像学特征，结合患者病史及胸部x线或胸部CT影像表现制作。 c:usersadministratordesktop准备材料(内4 )超文本鉴别诊断. doc，7，治疗(化学疗法)，1 .化学治疗的理论基础2，化学治疗的基本原则3，抗结核药物(1)一线抗结核药

10、物(2)二线抗结核药物(3)氟喹诺酮类药物(4) 复合制剂c 3360 usersadministratordesktop准备材料() 1、咯血2、自发性气胸3、支气管扩张4、肺部二次感染5、心、肺功能不全c 3360 usersadministratordesktop课程材料(内4 )超文本数据并发症. doc，9 问题1、缺乏活动耐力而与活动性肺结核有关2、知识不足而结核治疗、感染、预防知识不足3、营养失调：低于飞机机身需求量，与飞机机身消耗增加、食欲减退有关4、有传播感染危险的结核菌痰液排出有关5、潜在并发症窒息、十、护理措施1、一般(2)饮食护理：肺结核是慢性消耗性疾病，加上抗结核药的

11、毒性反应，需要加强饮食护理，应摄取高热量、高维生素、高蛋白饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等，增强机体抵抗力，促进病灶(3) 加强口腔护理：注意保持口腔清洁，每次咳痰后应漱口，如患者咯血，咯血后应使用生理盐溶液漱口，以去除口内血腥。 2、对症护理(1)发热：卧床休息，多喝水，必要时给予物理降温或遵医嘱使用少量解热镇痛药。 (2)盗汗：立即擦干净身体，换衣服，避免衣服过厚。 (3)胸痛：取侧卧位，按医嘱服药。 (4)咳痰：按照医生指示给予相应的止咳药物。 例如溴己定等。 (5)咯血： C:UsersAdministratorDesktop课程材料(内四)超文本数据咯血的护理措施4 .心

12、理护理结核患者容易成为悲观的心中的感觉。 出现大咯血时，患者会感到紧张、恐惧。 护士要耐心细致地讲解，使患者有自信心，积极配合治疗。 乐山市人民医院呼吸内科，十一、健康教育、一、肺结核的预防；(1)特罗尔传染源；(2)切断传播途径；(3)保护易感染人群；(1)指导患者注意营养，加强运动，乐观对待生活；(2)指导患者极为家属说明病情，治疗(3)患者定期探讨肝肾功能和胸部放射照相。 补充：识别卡介苗，c:usersadministratordesktop上课准备材料(内四)超文本数据识别卡介苗. doc，上课总结，1 .肺结核是由结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。 痰中排菌是肺结核的重要传染源。 2

13、 .全身表现为午后低热、盗汗、消瘦等的局部表现为咳嗽、咳痰、咯血等。 3、化学疗法对结核病的康特罗尔有决定作用，化学疗法原则是早期、规律、全程、适量、联合用药。 4、护理的特色是全程监督短程化学疗法(直接观察下短程治疗)。 想想：作为看护者，我们在日常临床生活中如何开展对肺结核患者的护理和自我预防(3min )，课外作业，乐山市人民医院，病案问题，梁先生，52岁，最近2月咳嗽，咳痰，下午低热，脸颊潮红，乏力，伴有夜间盗汗。 我打算诊断为肺结核。 根据评价，梁老师、农民、小学文化。咳嗽夜间加重，有时影响睡眠，痰液量少，偶尔带血丝，容易咳嗽。 近2月以来，在当地卫生所“感冒病”接受治疗，但用药情况

14、不明。 既往健康。 有吸烟史，平均20支，已有30侑年，至今未禁止吸烟。 这两年来我几乎每天都去附近的家里打麻将。 食欲减退，比以前瘦了。 排便和排尿正常。 活动后胸闷，容易疲劳，生活完全可以自立。 外向型的性格常常坚持自己的意见。 父亲20年前死于“慢性肺部疾病”，现在和75岁的母亲、妻子、儿子一起生活，两个女儿都是护士。 体检：下午体温37.8，脉搏90次，呼吸20次，身高165cm，体重55kg。 痰涂片阳性，胸部x线片示右上肺叶见直径3 cm空洞，窦壁厚，外周有浸润病灶。 梁医生诊断为海尔肺结核(空洞性)，听说有传染性，心中的感觉非常紧张，希望住院治疗，希望早日治愈。 方案1，问：应该对梁老师提供什么帮助，展开：这个住院期间梁老师成为呼吸困难，需要吸氧时，是怎么破吗？情景2，梁老师住院后，经过合理的化学疗法和细心的护理，咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、无力及盗汗等症状逐渐消失问：此时，你要他及其亲属