全科医疗中的用药原则.ppt

1、全科医疗中的用药原则,安庆市全科医学培训中心 -郭宏钧 电话邮箱：,一、概 述,药品的概念: 用于预防、治疗、诊断人的病症，有目的地调节人的生理功能并规定有适应症、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品等。,一、概 述,药品的分类,1、现代药与传统药 2、新药和仿制药品 3、生物制品和新生物制品 4、处方药和非处方药 5、特殊管理的药品,1、现代药和传统药,现代药：一般是指19世纪以来发展起来的化学药品，抗生素(抗病原微生物作用的物质)、生化药品、放射性药品、血清疫苗、血液制品等。

2、 传统药：我国的传统药物为中药。 其他民族药（如藏药、蒙药等）。,2、新药和仿制药品,新药：新药是指未在我国上市销售的药品。 药品管理法实施条例规定：“新药申请是指未在中国境内上市销售药品的注册申请。已上市药品改变剂型、改变给药途径的，按新药管理。” 仿制药品：我国仿制药品审批办法规定，仿制药品指国家已审批正式生产，并收载于国家药品标准的品种。,3、生物制品与新生物制品,生物制品：是应用普通或特殊生物技术获得的微生物、细胞及各种动物和人源的组织和液体等生物材料制备，用于人类疾病预防(乙肝疫苗、流脑疫苗等)、治疗(破伤风抗毒素,抗蛇毒血清,抗炭疽血清等)和诊断(旧结核菌素、布氏菌素等)的药品。

3、新生物制品：是指我国未批准上市的生物制品。“新生物制品申请是指未在中国境内上市销售药品的注册申请。已上市药品改变剂型、改变给药途径的，按新生物制品管理。”,4、处方药与非处方药,处方药： 指必须凭执业医师处方才可调配、购买和使用的药品 非处方药： 指不须凭执业医师处方消费者即可自行 判断、购买和使用的药品。国外称为“柜台外销售的药品”，简称OTC （Over TheCounter)。分甲类和乙类非处方药。,3、处方药与非处方药管理,国家食品与药品监督管理局于1999年发布了处方药与非处方药分类管理办法，2000年1月1日实施。 处方药（如抗生素）必须凭执业医师或助理执业医师处方方可调配、购买和

4、使用; 非处方药（如解热镇痛药、维生素等）不须凭执业医师或助理执业医师处方即可自行判断购买和使用; 非处方药分为甲、乙两类，乙类非处方药更安全。 乙类非处方药可以在非药品专营企业以外商业企业中销售（超市等）。,5、特殊管理的药品,中华人民共和国药品管理法 规定，国家对 麻醉药品、 精神药品、 医疗用毒性药品、 放射性药品实行特殊管理。,（三）药品的特殊性,特殊的用途：它直接作用于人体，与人的生命安全和身体健康息息相关。用药后果具有两重性，有防病治病的一方，也具有不良反应的另一面。 严格的质量要求：符合法定质量标准的，没有高档和低档之分。 提醒：品牌药和非品牌药疗效的较大反差，值得关注。 特殊的

5、消费方式：以医生的处方为指导；按照药品标签、说明书、购买、使用。 敏感的时效：规定的时间内，符合规定的标准;超过有效期的药品为劣药。,社区用药特点,1、要有针对性。 2、坚持“验、便、贱”。 3、开设家庭病房。 4、随时作好出诊准备 5、合理用药,药物的作用与体内过程,药物的作用 1、调节机体的生理功能； 2、补充机体必须的物质； 3、抑制或杀死病原微生物和寄生虫； 4、不良反应：副作用、毒性作用、过敏反应、 继发反应。,药物的作用与体内过程,药物的体内过程 吸收分布代谢排泄 1、吸收 药物本身的理化性质 给药途径 其他：血浓、吸收面积,药物的作用与体内过程,分布 代谢 排泄 半衰期(t1/2

6、),三、 用药的常见误区,糖皮质激素与抗生素 发热与镇痛药 不适当给药与静脉输液 中成药 病人要药与停药 保健品与营养品 其他,合理用药,合理用药-安全，有效，选择正确无误，符和临床用药指征，配伍合理，使用途径、剂量、用法、疗程适当、经济、患者依从性良好。,合理用药,不合理用药的表现： 1、不恰当选用药品 2、多药并用 3、不恰当的选用中成药 4、用量不当 5、用法不合理,合理用药的原则,1、有效性 2、安全性 3、适当性：药物、剂量、时间、途径、疗程 4、经济性,药物的选择及用药注意事项,合理选择药物 1、疗效方面 2、不良反应方面 注意事项 1、患者的病史与用药史 2、治疗目标 3、年龄性

7、别与个体差异 4、新药 5、最适合的给药方法 6、合理停药 7、配伍禁忌 8、用药效果监测,四、抗感染药和解热镇痛药,概 述 抗感染药：是一类能抑制或杀灭体内病原体的药物，用于防治感染性疾病。 解热镇痛药：是兼具解热、镇痛，大多数还具有抗炎、抗风湿作用的药物。,（一）、抗感染药,临床常用抗感染药,种 类 1、-内酰胺类：青霉素类 、头孢菌素类 2、氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等 3、大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等 4、喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星等 5、磺胺类：SD.SMZCO 6、其他：抗病毒药、抗真菌药,抗感染药-青霉素,天然青霉素（青霉素G）的特点 抗菌

8、谱窄，不能 口服、 不耐胃酸、不耐酶、易被水解。,抗感染药-青霉素,天然青霉素体内过程 1、不耐酸，口服吸收少，且不规则。 2、肌注吸收迅速而完全，30min血浓达高峰，t1/2 0.5-1h，有效浓度维持h，吸收后广泛分布于各组织中，当脑膜有炎症时透入较多，达有效浓度；在脑部、前列腺、眼的分布较少。 、主要以原形从肾小管分泌排出。,抗感染药-青霉素,天然青霉素的抗菌谱 、多数G+：溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌、破伤风芽孢梭菌、白喉棒状杆菌等； 、 G-球菌：脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等； 、放线菌和螺旋菌：钩端螺旋体、梅毒螺旋体、回归热螺旋体等； 、对G-杆菌和病毒一般无效。

9、,抗感染药-青霉素,天然青霉素的用途 、 G+球菌感染 对已耐药的葡萄球菌感染，宜选用头孢菌素类、红霉素、耐酶的青霉素类制剂； 、-球菌感染 、 G+杆菌感染 、螺旋体感染 、放线菌病 需用大剂量、长疗程。,抗感染药-青霉素,天然青霉素的不良反应 、局部反应 、过敏反应 过敏性休克防治的措施是：一问、二试、三观察、四治疗。 、毒性反应,抗感染药-青霉素,一问、二试、三观察、四治疗 、详细询问有无药物过敏史及变态反应疾病 、做皮肤过敏试验（初次使用或换批号） 、在门诊注射后应观察0min后方可离去 4、青霉素应现配现用 5、静滴时最好选用灭菌生理盐水（PH） 6、注射器不得注射其他药物,抗感染药

10、-青霉素,半合成青霉素,耐酸不耐酶青霉素 青霉素V 抗菌谱与青霉素相似，但抗菌活力 不及青霉素，可口服但不耐酶，用于 中、轻度感染。,半合成青霉素,耐酶耐酸青霉素 本类的特点 1、对耐药的金葡菌有高效，对其他G+不及 青霉素G故少用； 2、在胃酸中不易被分解，口服有效； 3、与青霉素有交叉过敏反应； 4、其他不良反应及防治措施同天然青霉素。 例：苯唑青霉素 、邻氯西林。,半合成青霉素,广谱青霉素 本类的特点 1、抗菌谱较广，对G+ G-均有杀灭作用。 2、耐酸，可以口服。 3、不耐酶，对已耐药的金谱菌无效。 4、与青霉素G有交叉过敏现象，尤易引 起皮疹。 例：氨苄青霉素、阿莫西林,半合成青霉素

11、,抗铜绿假单孢菌广谱青霉素 本类的特点 1、抗菌谱与氨苄青霉素相似，但对铜绿假单孢 菌作用较强，与庆大霉素合用疗效增强； 2、遇胃酸易分解失效，需注射给药； 3、与青霉素G有交叉耐药性； 4、治疗严重铜绿假单孢菌感染时应采用较大 剂量，可引起电解质紊乱等。 例：羧苄西林、哌拉西林、磺苄西林等。,抗感染药-头孢菌素类,抗感染药-头孢菌素类,头孢菌类使用中应注意 1、输液应在1h内滴入 2、应注意过敏反应 3、久用易引起菌体失调 4、不良反应,抗感染药-头孢菌素类,药物的相互作用 1、禁忌 不宜与抑菌剂联用 2、增效作用 与丙磺舒合用 3、加强作用 与舒巴坦、克拉维酸合用,头孢菌素类第一代,头孢菌

12、素类第二代,头孢菌素类第三代,抗感染药-氨基糖苷类,1、特点 抗菌谱：对需氧G- 杆菌有强大的抗菌活性，抑制细菌蛋白质的合成，为静止期杀菌剂 不良反应：耳毒性、肾毒性，高浓度引起神经肌肉阻滞，表现为急性肌肉麻痹，甚至引起呼吸停止 吸收：口服难吸收，肌注后大部分以原形从肾排泄，用碳酸氢钠碱化尿液，增强抗菌活性 易诱导产生获得性抗药性，且有明显的交叉抗药性,抗感染药-氨基糖苷类,选用与比较 本类抗感染药主要作用于阴性菌感染： 链霉素主要用于抗结核； 庆大霉素抑制金黄色葡萄球菌，但对厌氧菌无效； 抗绿脓杆菌作用是：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星； 链霉素、卡那霉素、核糖霉素对绿脓杆菌无效 避免钝化霉的

13、产生,抗感染药-氨基糖苷类,药物的相互作用 1、禁忌 不宜与耳毒性、强利尿剂、肌肉松弛药 联用 2、拮抗作用 与抗胆碱酯酶药合用，可用于本类药物所致的重症肌无力或呼吸肌麻痹的急救,抗感染药-氨基糖苷类,抗感染药-大环内酯类,抗菌谱 类似于青霉素G 使用注意事项 1、抑菌药：保持一定血浓，必须6h一次，空腹服 2、肝中代谢：长期用药，注意肝功能变化 3、分布广：禁用于中枢神经感染 4、稀释：先用注射用水溶解再稀释 5、避免与-内酰胺类药物联用,抗感染药-大环内酯类,药物的相互作用 禁忌 与影响肝功能的药物联用 作用增强 与地高辛联用 代谢减慢 三唑仑、卡马西平、环胞霉素、苯妥英钠,抗感染药-大环

14、内酯类,抗感染药-大环内酯类,红霉素不良反应： 口服对胃有刺激，肌注易引起静脉炎 无味红霉素易致肝损害和黄疸 引起听觉障碍 易出现热药、荨麻疹 空腹服用，吸收好,抗感染药-大环内酯类,抗感染药-大环内酯类,抗感染药-林可霉素类,特点 抗菌范围与青霉素相似，对耐青霉素 的金葡菌有效 对厌氧菌有效 浓集于骨组织,抗感染药-林可霉素类,不良反应 胃肠道症状 不得快速静滴或静推 新生儿禁用 孕妇、哺乳妇、肝功能不全者慎用 可致耳鸣、眩晕和多种过敏反应 与红霉素拮抗作用,抗感染药-林可霉素类,抗感染药-磺胺类,抗感染药-磺胺类,作用于用途 、抗菌谱较广，对多数有抑 制作用，对砂眼衣原体也有效； 与合用抗

15、菌效力增加数倍或 数十倍 、co对伤寒沙门氏菌、 对疟原虫和弓形体有抑制作用,抗感染药-磺胺类,临床应用 、流行性脑脊髓膜炎 、泌尿系统感染 、肠道感染 其他,抗感染药-磺胺类,不良反应 、过敏反应 、肾损害 、抑制造血功能 、中枢反应 、其他,抗感染药-硝咪唑类,体内过程 口服吸收迅速，在体内分布到各脏器，易透过血脑屏障；2-3即达有效浓度，一次给药可维持12，约69%以原形从肾脏排泄，其余经肝脏代谢，可通过胎盘进入胎儿，极少量随乳汁、唾液、精液及阴道分泌物排除体外；/ 为 8。 可以口服、静滴以及外用,抗感染药-硝咪唑类,不良反应 1、肝功能不良者慎用 2、用药期间控制钠的摄入量 3、孕妇

16、与哺乳妇禁用 4、引起消化道、泌尿系、皮疹反应 相互作用 1、增强抗凝血药作用 2、西咪替丁能够加速代谢 3、用药期间或停药一周内禁酒,抗感染药-硝咪唑类,常 用 药 物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 用 途 1、抗厌氧菌感染、预防手术感染 2、滴虫病的治疗 3、阿米巴病、贾第鞭毛虫的治疗 4、酒渣鼻的治疗 注 意 对动物有致癌和致畸作用，对细菌致突变作用,抗感染药-喹诺酮类,作用原理 作用于细菌的DNA回转酶，使DNA不能形成超螺旋，造成染色体的不可逆损害而抗菌。 口服吸收快，给药后，2血药浓度达峰值，体内不代谢，以原形由尿和胆汁排泄，/为37，体内分布广，易渗入细胞内，但脑和骨骼中浓度较低。,抗

17、感染药-喹诺酮类,抗菌谱与作用 抗菌谱广，毒性低、剂量小，对G-作用较强，与其他抗菌药之间无交叉耐药性。 常用于呼吸道、泌尿道、肠道感染及妇科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔等科的感染；对创伤、烧伤、手术等表面性二次感染有较好的疗效。,抗感染药-喹诺酮类,使用注意事项 1、消化道反应 2、中枢神经系统反应 3、肝损害 4、对儿童骨骼反应 5、忌与碱性药物合用,抗感染药-喹诺酮类,常用药物 第一代 萘啶酸 （已少用） 第二代 吡哌酸 （已少用） 第三代 诺氟沙星（氟哌酸、淋克星） 依诺沙星（氟啶酸） 氧氟沙星（氟嗪酸、泰利必妥） 培氟沙星（甲氧哌酸） 环丙沙星（环丙氟哌酸、悉复欢）,抗感染药-抗结

18、核药类,定义 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官和组织，其中以肺结核最常见，其次为肠结核、肾结核与骨结核等。 分类 一线抗结核药，疗效好，毒性小。 二线抗结核药，疗效差，毒性大。,抗感染药-抗结核药类,常用抗结核药 异烟肼 【体内过程】 口服吸收快而完全，服后12血浓可达峰值；穿透力很强，易扩散到全身组织细胞和体液中。主要在肝脏代谢成无效的乙酰异烟肼和异烟酸。/3。 适用于各种类型的结核病治疗。,抗感染药-抗结核药类,【不良反应】 1、外周神经炎 2、血液系统与中枢症状 3、消化道与肝脏毒性 【用法与用量】 成人：100mg/次，3次/d，重症600-900mg/d 儿童：

19、1020 mg/kg/d，分23次服 肌内注射、静脉注射与口服剂量相同。,抗感染药-抗结核药类,利福平 【体内过程】 空腹口服吸收迅速而完全。吸收后分布到全身各组织器官和体液中，以肝、胆汁中浓度较高，其次是肺、肾等。 主要在肝内代谢为脱乙酰利福平，经胆汁排泄形成肝肠循环。t/为4。本身带砖红色，粪、尿、泪痰均可染成砖红色。,抗感染药-抗结核药类,【抗菌作用】 为广谱抗生素，对结核杆菌、麻风杆菌和G+球菌有很强的抗菌作用；对G- 某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。对结核杆菌有抑制和杀灭作用。 【抗菌原理】 为特异性地抑制细菌的RNA多聚酶阻止细菌 的mRNA合成，导致细菌蛋白质合成障碍而死亡。,

20、抗感染药-抗结核药类,【不良反应】 1、胃肠道反应 2、共济失调 3、肝脏损害 4、过敏反应 【用法与用量】 成人：450mg/d，必要时900mg/d，饭前服 儿童：1020mg/kg，1次/d，饭前顿服,抗感染药-抗结核药类,乙胺丁醇 【体内过程】 口服吸收迅速而完全，给药后24血浓达峰值，排泄缓慢，24约50%随尿排出。t/为8 【作用与用途】 对繁殖期的结核杆菌有较强的抑制作用。主要用于抗药性结核杆菌引起的肺结核及肺外结核，常与利福平、异烟肼等合用。,抗感染药-抗结核药类,【不良反应】 1、视神经炎 2、胃肠道反应 3、偶有皮炎、高尿酸血症及白细胞减少 和肝脏损害 【用法与用量】 前8

21、周：25mg/kg/d，分2次服 8周后：15mg/kg/d，顿服,抗感染药-抗真菌药类,真菌感染分为浅部感染和深部感染。 浅部感染：致病菌为各种癣，发生率高。 深部感染：致病菌为白色念珠菌和新形隐 球菌，主要侵犯内脏器官及深部组织，发生率低，但危害大。 局部用药：软膏、搽剂、栓剂、泡腾片等 全身用药：咪康唑、氟康唑、伊曲康唑等,抗感染药-抗病毒药类,病毒性疾病的发病率高、传播快、流行广。 病毒是细胞内寄生的病原微生物，抗病毒药是通过直接抑制或杀灭病毒，干扰病毒吸附，阻止病毒穿入和脱壳，阻碍病毒在细胞内复制，抑制病毒释放及增强宿主抗病毒能力等等方式发挥作用。,抗感染药-抗病毒药类,【常用药物】

22、 西药类 阿昔洛韦、阿糖腺苷、利巴韦林、更昔洛韦、齐多夫定、鳞甲酸钠、拉米夫定、干扰素、双嘧达莫等 中药类 穿心莲、板蓝根、大青叶、地丁、黄芩、紫草、茵陈、贯众、金银花等,抗菌药按作用的性质分类,类是繁殖期杀菌药 如青霉素、头孢菌素 类是静止期杀菌药 如氨基甙类、多黏菌素类 类是速效抑菌药 如大环内酯类、四环素类、氯霉素 类是慢效抑菌药 如磺胺类,抗菌药合理应用,类与类合用：作用增强 类与类合用：作用相加 类与类合用：拮抗作用 类与类合用：作用增强或相加 类与类合用：无相关作用,（二）、解热镇痛药,【概念】 解热镇痛药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。 【作用】 解热作用：

23、不是直接作用于体温调节中枢而是通过抑制中枢环加氧酶合成，阻断内热原对体温调节中枢的作用，促使体温调节点恢复到正常水平。毛细血管扩张、出汗增多而降温，对产热没有 影响。,解热镇痛药,镇痛作用 对轻中度顿痛镇痛有效，对创伤性剧痛及内脏绞痛等锐痛无效。 抗炎抗风湿作用 除苯胺外，都有显著的抗炎抗风湿作用，仅有对症治疗的功效，对症状的改善，但无病因治疗作用。,常用解热镇痛药,阿司匹林,常用解热镇痛药,注意事项 长期大量应用引起不良反应 1、胃肠道反应 2、凝血障碍 3、过敏反应 4、中毒及解救 解救措施：立即停药，静滴碳酸氢钠溶液,常用解热镇痛药,对乙酰氨基酚 苯胺类，非那西丁的活性代谢物。 口服易吸

24、收，0.5-1h内，血浓达峰。 解热镇痛作用缓和持久；用于头痛、神经痛、肌肉痛及感冒发热等。 不良反应较少，偶见皮疹、药热及粒细胞减少等过敏反应。 用量：0.5g/次，3次/d，g/d,常用解热镇痛药,布洛芬 解热、抗炎作用与阿司匹林相似 镇痛作用强于阿司匹林 胃肠刺激弱于阿司匹林 肝脏毒性弱于扑热息痛 用于各种炎症及解热镇痛 用法：镇痛0.4g/次 ，3次/d； 抗炎1.8-2.4g/d，分3-4次口服。,常用解热镇痛药,布洛芬 不良反应：1、胃肠不适 2、可致转氨酶升高 3、哮喘患者、孕妇禁用 萘普生 作用强于布洛芬， 成人：口服375mg/次，2次/d 儿童：口服10mg/kg/d，分2

25、次服,六、药物的贮存和外观变化,药物贮存的条件 空气、光线、湿度、温度 外观变化指肉眼能看到的变化 检查方法 1、药品的批号与失效期 2、感官检查 例：片剂、丸剂、胶囊剂、糖浆剂、软膏剂、栓剂、注射液、眼药水、中成药等剂型。,三、 特殊人群的用药原则,小儿用药 孕期与哺乳期用药 老年人用药,(一)、小儿用药,小儿用药特点： 1、药物吸收快 2、药物的t1/2延长 体内滞留时间长 3、性激素的应用 4、药乳的影响,小儿用药物的选择,1、抗感染药物的应用 1、防止滥用 2、应用一种为佳 3、防止二重感染 4、注意小婴儿用药 2、镇静药物的应用,3、镇咳、祛谈、止喘药物的应用 4、泻药： 开塞露、肥皂条为主 5、止泻药： 不宜首选，可用饮食疗法、微生态法 6、控制感染及补液等,小儿用药物的选择,肾上腺皮质激素的应用 1、可以短程口服 2、重症静脉给药 3、避免滥用 其他药物的选用,小儿用药的给药方法,1、口服法 能口服者尽量口服，以溶液剂为好； 缓释片不能