慢性心力衰竭.ppt

1、慢性心力衰竭，首都医学院附属稳定医院心脏内科刘文贤，2，摘要，慢性心力衰竭的特点：老年患者较多的心力衰竭死亡率呈上升趋势，医疗卫生支出高于其他疾病。慢性心力衰竭已经成为我国公共卫生的突出问题。据： 2003年国内进行的大规模心力衰竭流行病学调查，心力衰竭发病率已达到0.9%。其中男性为0.7%，女性为1.0%。3，内容摘要，心力衰竭的定义，心力衰竭的原因，心力衰竭的原因，心力衰竭的原因，心力衰竭的分类心功能评价，6 .慢性心力衰竭的林爽表现慢性心力衰竭的辅助检查，慢性心力衰竭的诊断标准及鉴别诊断，慢性心力衰竭的治疗双向前进标准，4，心力衰竭的定义，心力衰竭是各种器质性或功能性心脏病导致心室充填

2、或射血能力受损的综合症。主要的林爽表达是运动耐受性有限的呼吸困难和疲劳，引起液体维持引起的肺挫伤和体循环淤血。5，心力衰竭的原因，心肌收缩力减弱之前超载过重，心失轴不调整心室顺应度的问题，慢性心力衰竭的一半以上是原因吗？a高血压B糖尿病C心肌病D冠心病E风湿心脏病，6，7，3。心力衰竭的诱因增加心脏负荷的因素，感染：过度的体力劳动或感情兴奋：心律失常血容量增加治疗不当原心脏病恶化及其他疾病，8，急性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1心力衰竭分类9，左心力衰竭：右心力衰竭：4.2心力衰竭分类按心力衰竭的发病部位分类，10，4，11，5。心脏功能评价心力衰竭的等级，最常见的判定方法是纽约心脏病学会(N

3、YHA)等级。根据患者的临床表现，患者的心脏功能等级：有心脏病，但通常体力活动没有不适的感觉(即没有疲劳或疼痛)等级：休息期间没有症状，但通常体力主要症状是疲劳、心悸、呼吸短、胸痛：休息时无症状，轻度体力活动时症状等级：最严重的阶段，任何体力活动都感到不舒服，休息时也有症状。病例，患者牙齿XX，女性，65岁，冠心病，患者的NYHA心脏功能等级是什么？1级2级3级4级，12级，病例，患者王XX，男，72岁，高血压20年，3年前活动后胸闷，窒息，下肢水肿伴随，近3天感冒后胸闷症状加重，无法平躺。体：单左呼吸，双肺底可以闻到很多水泡音，心率105次/分钟，律奇，双下肢水肿的味道。患者的NYHA心脏功

4、能等级是什么？1级2级3级4级，13，14，5。心脏功能评价心力衰竭阶段，心力衰竭危险因素阶段：A期，包括B期，牙齿阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，心力衰竭A期：心力衰竭危险，但有机心脏病患者是高血压，冠心病，糖尿病，糖尿病B期：气质性心脏病，但没有心力衰竭症状的患者：过去的心境，左室重塑(左室肥厚，左室重塑)，15，5。心脏功能评价心力衰竭阶段(继续)，心力衰竭阶段：包括C期和D期，大多数心力衰竭患者为C期。丙期：有器质性心脏病和科举，或目前有心力衰竭症状。据悉，患者的器质性心脏病和呼吸困难、疲劳、活动耐受性下降。步骤d:需要特殊干预的顽固性心力衰竭。患者用强化药治疗，但在休息状态下心力衰

5、竭症状仍然明显(反复住院或没有特殊干预不能出院的患者)。病人王XX，男，65Yrs，高血压2年，血压最高160/110mmHg。现在没有胸闷，呼吸短促的症状。超声心动图为左室舒末内镜40mm，EF55%，心室间隔增厚患者现在属于心力衰竭的哪个时期？a期B期C期D期，16期，病例，患者张XX，男，68岁，冠心病，旧的前壁心肌梗塞病历2年，最近二月反复胸闷，憋气，晚上不能平躺。病人现在属于心力衰竭的哪个时期？a期B期C期D期，17期，病例，患者王XX，男，72岁，高血压20年，3年前活动后胸闷，呼吸痛，下肢水肿伴随，近3天感冒后胸闷症状加重，无法平躺。体：单左呼吸，双肺底可以闻到很多水泡音，心率1

6、05次/分钟，律奇，双下肢水肿的味道。病人现在属于心力衰竭的哪个时期？a期B期C期D期，18，19，6.1左心衰的临床表现以肺他血、肺水肿、心输出量减少为主的症状：呼吸困难：左心衰的主要症状。是由急性或慢性肺出血和肺活量减少引起的。劳动性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：单左呼吸：急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。其他的可能有疲劳、无助、失眠、心悸等。20，6.1左心衰的临床表现基于肺他血、肺水肿、心输出量减少，体泰：肺习性：心脏体征：除基础心脏病固有征象外，心脏还可以扩大。21，6.2右心衰的临床表现以体循环静脉他血和钠储备为主，上腹部肿胀：颈静脉老张：肝经静脉回流培养更为特点。水肿：出现在身

7、体下垂的部位，首先在小腿上发现，表示对称性凹性水肿。肝脏肿：肝脏肿，伴有疼痛，可伴有大量腹水。心脏体征：除了原来心脏病的相应征象外，右心室明显扩大，出现三尖瓣回流的杂音。22，6.3心力衰竭的临床表现，左心力衰竭和右心力衰竭的临床表现右心力衰竭发生时，左心力衰竭症状可能有所减轻。问题，左心衰的临床表现主要是a .肺淤血，肺水肿引起的b .左室扩大引起的C .体循环静脉压升高，d .肺动脉压升高，e .心室重塑，23 .问题，右心衰早期出现的症状是a .眼睑水肿b .腹水，胸水C，26，7慢性心力衰竭的辅助检查6分钟步行实验是简单、安全、方便的实验，目的评价慢性心力衰竭患者的运动耐受性。评估心脏

8、的初步功能。评价心力衰竭治疗的疗效。要求患者在直线走廊尽快走路，6分钟步行距离测量：步行距离150米，中心功能不全。步行距离150-425米，心脏功能不全；步行距离426-550米，轻度心脏功能不全。27，7。慢性心力衰竭的辅助检查，X线检查(胸部):超声心动图：血液检查：肝，肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平(钾、钠、氯和钙、镁等)；心肌标志物，最近展开的B型脑钠(BNP)测定有助于鉴别呼吸困难的原因，判断心力衰竭的程度。放射性核素检查：冠状动脉造影/冠状动脉CT:心肌活检：28，8。慢性心力衰竭的诊断依据是明确的气质性心脏病：心力衰竭的症状和体征：特异性：左心衰引起的呼吸困难；右心衰引

9、起的颈静脉老张、肝、水肿等辅助检查：29，8。慢性心力衰竭的鉴别诊断，支气管哮喘：心包积液，收缩性心包炎：肝硬化腹水：30，心力衰竭的生活管理治疗药，利尿剂ACE抑制剂受体阻断剂迭戈神秘药治疗：机器和手术治疗，9。根据慢性心力衰竭心功能等级分级，可以免除竞技性及中体力劳动，等级减少工作量，白天需要休息时间，等级限制室内活动，或者躺在床上休息。在病情恢复期，为了缓解患者的适应状态，要进行适当的活动。精神压力对诱发心力衰竭的发病或肺水肿起着重要作用，因此要进行心理兼职或药物治疗。32，运动训练：病情稳定，心脏功能好的人3-5次/周，20-30分钟/次；严重心力衰竭患者鼓励床边小座位等动态运动。根据

10、活动耐受性计划旅行：避免长时间飞行，避免在高地、过度炎热、潮湿的地方茄子。1慢性心力衰竭的生活管理治疗调整生活方式，33，控制体重：节食；每天监测体重(早上进洗手间后)，3天内增加2公斤，及时就医。饮食调节：限制液体摄取：严重心力衰竭1.5-2L/天，限制钠摄取：严重心力衰竭需要2G/天以下或无盐。轻微心力衰竭4G/天以下；但是使用强力利尿剂的时候，要预防低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。9.1慢性心力衰竭的生活管理治疗曹征生活方式，34，心力衰竭的治疗概念牙齿发生了根本性的变化：慢性心力衰竭不可逆转，晚期过程目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，实际生物学改善心力衰竭时肾脏血流下降，激

11、活肾血管紧张素系统，肾脏，血管紧张神经内分泌细胞因子系统，阻止恶性循环是治疗心力衰竭的关键。9.2慢性心力衰竭的药物治疗，35，9.2慢性心力衰竭的药物治疗，传统心力衰竭治疗强心脏利尿症血管，新的“常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主，利尿剂ACE抑制剂受体阻断剂地谷辛，36，利尿治疗为心力衰竭，所有有液体保留症状的心力衰竭患者都应应用利尿剂。利尿剂不是单一的治疗，而是要和ACEI及-受体阻滞剂一起使用。使用长期适当的ACEI及受体阻滞剂，可以有效减少患者利尿剂的使用。9.2慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂，37，利尿治疗方法：少量开始，室大补偿器为静脉药，如普塞日2040毫克；)。症状明显缓解

12、或缓解后，改为口服利尿剂。根据症状，利尿剂要保持在最低有效量，防止液体再现。利尿剂剂量每天都要调整，记录患者每天的体重变化，每天减少0.5公斤1.0公斤。限制钠摄入量(每天3克)。如果电解质不平衡，继续使用利尿剂，比补充钾和镁更有效，更容易忍受少量钾利尿剂。利尿在达到目标之前发生低血压或氮血症，可以减缓利尿速度。保持减重，直到液体消失。，9.2慢性心力衰竭治疗剂利尿剂，38，9.2慢性心力衰竭治疗剂利尿剂，利尿剂使用注意：利尿剂不足，难治性水肿，减少对ACEI的反应，受体阻断剂使用风险增加利尿剂的杨怡太多，血液容量不足，ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险增加，ACEI和血管紧张素受体阻断剂对

13、肾功能因此，在利尿过程中，要注意监测血压、电解质及肾功能。39，表1:慢性心力衰竭用于液体维持治疗的口服利尿剂、问题、利尿剂效果最可靠检测，调节利尿剂剂量的指标为A日尿量B日体重变化C下肢水肿和D肺挫伤E患者的自我感觉，40，41，所有心力衰竭应使用ACEI。无症状左室收缩性心力衰竭，EF45%也要给ACEI。除非有禁忌症或不能忍受。ACEI必须无限期地使用药物。ACEI必须逐渐增加为目标剂量。9.2慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，42，慎重使用：双侧肾动脉狭窄。血清肌酐水平明显提高(3mg/dl)；高血钾病(5.5 mmol/l)；低血压(收缩期80mmHg)。低血

14、压患者必须先经过其他处理，等血液动力学稳定后，再决定是否应用ACEI。9.2可用于不能承受慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，43，ACEI的患者。心力衰竭患者对阻断剂有禁忌证时，可以同时使用沙坦和ACEI。9.2慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，44，表2:心力衰竭治疗中常用的ACEI，ARB，问题，心力衰竭患者ACEI的使用原则小剂量器官保持D直接使用目标剂量，器官保持E直接使用目标剂量，病情稳定，45，46，提高受体密度，恢复交感神经枯竭的心脏的支持作用，阻止恶性循环。间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；减缓心率，减少心肌张力，改善心肌顺应性，减少

15、心肌耗氧量。47，适应症：所有病情稳定的心力衰竭患者，除非禁忌，没有液体，近期没有对静脉应用阳性肌力药的心力衰竭患者。EF值降低心脏功能仍可赔偿心力衰竭患者。近期心肌梗塞患者。9.2慢性心力衰竭的药物治疗受体阻滞剂，48，禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓(心率60次/分钟)；II也有异常房室传导阻滞(没有安装起搏器)，有明显的液体，需要很多利尿者。9.2慢性心力衰竭的药物治疗受体阻断剂，49，临床经姜心，利尿治疗，钠维持解除，身体健行的利尿治疗，体重基本一致时应用受体阻断剂。受体阻断剂必须从最小剂量开始(美托洛尔12.5毫克/日，比索洛尔1.25毫克/日，卡维地洛3.125毫克日2次)。每24周增加一倍剂量)；达到目标剂量后长期保持；应用受体阻滞剂时，应密切观察患者心力衰竭的症状、体征、体重等。症状、水肿、充血等积食加重后，应增加或减少药物的剂量，避免突然停药，加强利尿剂或ACEI的使用。，9.2慢性心力衰竭的药物治疗受体阻断剂，50，表3:肾上腺素受体阻断剂的治疗量，问题，受体阻断剂治疗心力衰竭时出错的是a .慢性心力衰竭时使用B .林爽研究表明，阻断少量安体舒痛(20毫克，1-2次/日)牙齿醛固酮效果，抑制心肌重构，抑