类风湿关节炎幻灯.ppt

1、类风湿性关节炎是一种全身性自身免疫性疾病，其特征是周围对称关节的慢性炎症。中国的患病率为0.320.36%。它可以在任何年龄和地区看到。他们大多数是3550岁的年轻人。女性发病率是男性的23倍。介绍，其临床特点是多关节、对称、周围关节、关节肿胀、疼痛和活动受限。病理特征为滑膜炎。滑膜血管翳逐渐形成，破坏关节软骨和软骨下骨，导致关节损伤。血清学特征是各种抗体的出现，如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。病因、感染：病原体未从类风湿性关节炎关节液中分离，但血清中抗某些病毒、细菌和支原体的抗体滴度升高。通过改变滑膜细胞或淋巴细胞(逆转录)、活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原Ab)、活化T淋巴细

2、胞和巨噬细胞(超抗原)(EB gp100和HLA-DR4 70-74AA)基因表达的分子模拟、病因学、遗传流行病学调查表明，类风湿关节炎具有遗传倾向：相关类风湿关节炎的患病率为非相关类风湿关节炎的3.6倍，同卵双胞胎类风湿关节炎的一致率为1.5%。分子生物学检测表明，类风湿关节炎的共同表位：人类白细胞抗原DR4(0401，0404，0405)第三高变区的70-74个氨基酸具有共同的序列，即谷氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸。发病机制，抗原呈递：感染，病原体进入人体，巨噬细胞吞噬作用，治疗，与细胞膜HLA-DR4结合，抗原呈递，同时分泌白介素-1，6，8，活化肿瘤坏死因子T细胞：抗原-HLA-DR4

3、复合物与对T细胞的TCR结合，细胞因子活化th细胞(CD4 T细胞)，活化的T细胞分泌白介素-2。其中，射频和免疫球蛋白形成的免疫复合物在局部和关节外沉积，导致滑膜炎和关节外病变。细胞因子：细胞因子促进花生四烯酸代谢，激活胶原酶和破骨细胞，破坏关节。m、t、b、CKS(白介素-1、2、3、4、6、8、肿瘤坏死因子、干扰素-)、p、射频(IgG、IgM)、ics、pgs溶酶体O2-。滑膜细胞分泌的骨吸收(白介素-1)、胶原酶、前列腺素和基质金属蛋白酶(由白介素-1和肿瘤坏死因子诱导)、中性粒细胞积聚和活化(粒细胞集落刺激因子、白介素-8、肿瘤坏死因子和TGF)、病理、滑膜炎是类风湿性关节炎的基本

4、病理改变。绒毛血管翳是关节破坏的病理基础。脉管炎是关节外表现的病理基础。类风湿结节是脉管炎的一种表现，临床表现、全身症状、关节表现、晨僵、疼痛和压痛、关节肿胀、关节畸形、关节功能障碍、临床表现、关节外表现、类风湿结节、脉管炎、肺部(间质性肺病、结节性改变、胸膜炎)、心包炎、胃肠道、肾神经系统(脊髓压迫、周围神经病变)、血液系统干燥综合征、腕关节、MRI可显示关节炎初始阶段的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面糜烂，而磁共振成像(MRI)， 超声检查和高频超声能清晰显示关节腔、滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨的厚度和形状等。 彩色多普勒血流成像(CDFI)和彩色多普勒能量成像(CDE)能直观地检测关节

5、组织中的血流分布，反映滑膜增生，具有较高的灵敏度。关节积液量和距体表距离的动态判断可用于指导关节穿刺和治疗、实验室及其他检查、血沉、C反应蛋白、类风湿因子免疫复合物和补体滑液的联合X线检查、类风湿结节活检、类风湿因子、60.80%类风湿因子、早期阴性阳性的正常人可发展为类风湿关节炎持续性和重度类风湿关节炎。关节炎医生在三个或更多关节区域观察到，至少三个关节区域同时出现软组织肿胀或积液，而不仅仅是骨质增生。可能涉及的14个关节区域是右或左近端指间关节、掌指关节、手腕、肘部、膝盖、脚踝和跖指关节。手腕、掌骨或近端指间关节的关节炎。对称关节炎涉及身体两侧相同的关节区域。诊断和鉴别诊断，类风湿结节在骨

6、突起、伸肌表面或关节邻近区域有皮下结节。血清类风湿因子任何方法证明血清类风湿因子含量异常，而同一方法在正常对照人群中的阳性率小于5。放射学改变在手和腕的关节阶段有典型的类风湿性关节炎放射学改变，其必须包括在受影响的关节及其邻近部分中的骨侵蚀或明确的骨脱钙。*标准项目14必须持续至少6周，标准项目25必须由医生观察。诊断和鉴别诊断，治疗，治疗目的缓解症状，控制发展和促进修复治疗措施一般治疗药物，手术，治疗，一般治疗休息关节，制动关节，功能锻炼，物理治疗药物，非甾体抗炎药(NSAIDs)，缓效抗风湿药(SAARDs)，糖皮质激素，NSAIDs常用于治疗类风湿性关节炎，分类，英语，总日剂量(mg)，

7、每剂量(mg)，半衰期(h)，每次/d， 非酸性萘丁美酮24 1000-2000 1000 1-2西康童眼西康吡罗昔康30-86 20 20 1烯烃醇酸美洛昔康20 15 7.5-151 1磺酰苯胺尼美舒利2-5 400100-200 2塞来昔布11 200-400 100-200 1-2罗非昔布17 25 25 1、缓效抗风湿药物(SAARDs)、甲氨蝶呤同时，能抑制抗体反应和某些炎症介质(如可溶性白细胞介素-2)的释放，具有抗炎作用。临床应用：每周一次，口服，静脉注射或静脉注射。作为治疗类风湿性关节炎的基础药物，起效快。68周后，疾病可以减轻，可以长期使用(35年)。毒副作用：(1)厌食、

8、口腔炎等。可以通过添加叶酸片来缓解，而不影响疗效。(2)肝酶升高，尤其是酒精中毒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)和糖尿病患者。(3)血细胞减少症。(4)其他：增加感染、脱发等的机会。一种长效抗风湿药(SAARDs)和柳氮磺吡啶(SASP) SASP是由5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺嘧啶(SP)通过氮键连接的酸性化合物。它具有水杨酸盐的抗风湿作用和磺胺类药物的抗炎作用。作用机制可能是：抑制白细胞和淋巴细胞反应；肠道中某些抗原物质的抑制：血管增殖的抑制。临床应用：类风湿性关节炎的剂量由1.0g/d逐渐增加至2.0g/d，如疗效不佳，可增加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；异常肝酶；尿常规异常；胃肠症

9、状；血细胞和精子减少等。长效抗风湿药和金化合物的作用机制尚不十分清楚，其抑制T、B淋巴细胞和巨噬细胞的活化，降低免疫球蛋白，使射频、血沉和CRP降低；关节腔中基质金属蛋白酶的抑制。临床应用auranofin(商品名：Ryder)是一种口服黄金，每天两次，每次3毫克。毒副作用：皮疹、肾毒性、消化道症状、血小板减少症等。长效抗风湿药和盐酸青霉胺的作用机制是青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增殖；多形核白细胞中髓过氧化物酶的抑制；清除自由基；干扰抗原呈递。临床应用：最初口服剂量为250毫克/天，13个月后无不良反应，可增至500毫克/天，最大有效剂量为750毫克/天.毒副作用：(1)皮疹和粘膜溃疡；(

10、2)味觉丧失或金属气味、厌食、恶心等。(3)肾损害，如蛋白尿；(4)骨髓毒性，如白细胞减少和血小板减少；(5)可导致自身抗体的出现，引起“药物性狼疮”或“免疫介导综合征”。长效抗风湿药和抗疟药(氯喹、羟氯喹、氢氯喹)的作用机制如下：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A和其他酶的活性；稳定的溶酶体膜；抑制粒细胞趋化性和吞噬作用；(2)抑制免疫：减少抗原呈递反应；抑制白细胞介素-1；(3)抗感染因子：除抗疟疾外，还能抑制某些细菌和病毒感染的繁殖。临床应用：常用羟氯喹400毫克/天(6毫克/千克/天)或氯喹250毫克/天(4毫克/千克/天)。口服给药约3个月后，可达到稳定的血药浓度并取得效果。毒副作用：(1

11、)眼睛：视网膜病变引起的视力丧失，失明：角膜沉积引起的虹彩。每年六月检查一下你的眼睛。(2)其他：心肌和骨骼肌损伤；骨肠反应；耳毒性；皮肤色素沉着等。长效抗风湿药(SAARDs)和硫唑嘌呤(AZP)的作用机制：阻断次黄嘌呤向腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸的转化，阻断核酸合成，后者主要在DNA合成阶段起作用。T淋巴细胞和B淋巴细胞绝对数量的抑制减少；同时，它能减少免疫复合物在肾脏的沉积。临床应用：剂量为50150毫克/天.毒副作用：食欲不振，恶心呕吐；骨髓抑制；药物性肝炎；脱发，增加感染的机会等。长效抗风湿药和环磷酰胺的作用机制，CTX:CTX是一种烷化剂。(1)抑制脱氧核糖核酸合成和干扰细胞增殖；(2)

12、降低淋巴细胞的绝对数量和功能；(3)抑制各种抗原引起的抗体反应；对成熟的B淋巴细胞有很强的抑制作用，并能降低升高的球状免疫蛋白。临床应用：剂量为0.51克/平方米体表面积，每月静脉滴注一次，间隔可根据病情的严重程度进行调整。口服CTX通常剂量为5010毫克/天.毒副作用：(1)厌食、恶心、呕吐；(2)骨髓抑制；(3)药物性肝炎；(4)增加感染的机会。如带状疱疹；(5)抑制性腺，导致致畸；(六)其他；脱发、出血性膀胱炎、长期致癌等。雷公藤的作用机制：抑制淋巴细胞、单核细胞和抗炎。临床应用：有多种剂型可供选择，聚糖苷20毫克，tid。毒副作用：1 .性腺毒性。2.肝损伤。3.胃肠反应。4.皮肤色素

13、沉着和指甲柔软。依那西普是肿瘤坏死因子受体P75和胰岛素样生长因子受体片段的重组融合蛋白，在体内和细胞表面竞争性结合循环可溶性肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子受体，降低肿瘤坏死因子的生物学效应。在1997年临床试验中，治疗组有效率为75%，对照组有效率为14%，50例有效率为40%，对照组有效率为5%。与单独使用甲氨蝶呤相比，具有更好的疗效。剂量为1025毫克/千克，每周两次，皮下注射。副作用：注射部位轻度刺激；抗核抗体可能出现在血清中。英夫利昔布是人和小鼠的嵌合抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，作用于表达肿瘤坏死因子的关节组织细胞，破坏细胞，降低细胞和表达的肿瘤坏死因子的活性。临床试验表明，20R有效率为

14、50.60%，对照组有效率为20%，50%有效率为25.30%，对照组有效率为5%。副作用：17%的使用者因为老鼠蛋白而有抗嵌合抗体，MTX可以减少抗嵌合抗体的出现。有药物诱发狼疮的报道。可能出现输液反应、皮疹和腹泻。用法：静脉滴注，每48周一次，每次310毫克/千克。阿纳金拉是一种重组白介素-1受体拮抗剂。阻断白细胞介素-1的生物效应，缓解关节炎症，保护关节软骨，防止骨侵蚀。43%活动剧烈的阿纳金类风湿性关节炎患者通过皮下注射150毫克qd获得20 R反应，拉尔森评分和关节侵蚀数低于安慰剂组。副作用仅为局部反应，停药率仅为5%。非传统疗法，非传统疗法：光量子疗法，血浆置换，大剂量免疫球蛋白干

15、细胞移植，类风湿性关节炎的治疗方案，关节损伤引起的疾病联合治疗大多发生在2年内，所有药物均为缓解，抗风湿药物可用于不同的环节，增加疗效，联合治疗可减少每种药物的用量，常用的联合用药可减少副作用：非甾体抗炎药Pred (MTX SASP，MTX HCQ，MTX T4，MTX Au，氮杂氨甲喋呤SASP)，外科治疗，滑膜切除术， 人工关节置换等软组织手术、关节融合、糖皮质激素、激素治疗类风湿性关节炎的原则是：不需要大剂量时使用小剂量； 短期用户，而不是长期使用；在治疗过程中，应补充钙和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于缓解关节炎症状，改善关节功能。但是，一年使用不应该超过三次。治疗策略和时机非常重要。早期合理使用DMARDs是减少残疾的关键。甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶和羟氯喹可单独使用，也可根据情况与两种或多种二甲双胍联合使用。柳氮磺胺吡啶羟氯喹(