黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验工作实施方案(2011版)

1、附件1： 黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验登记表黑龙江省 市（地区） 县（区） 学校（幼儿园） 班级： 查验人： 查验日期： 年 月 日 儿童姓名出生日期乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗卡介苗百白破疫苗含麻疹成分疫苗白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗乙脑减毒活疫苗甲肝灭活疫苗乙脑灭活疫苗备注1231234123412121212121234说明：儿童已接种的针次，请在相应栏目内画“”；达到免疫程序规定的年（月）龄但未接种的针次在相应栏目内画“”；未到免疫程序规定的年（月）龄则相应栏目空白。补种后的针次请在“”上画“”。无接种证在备注内注明。附件2：黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验

2、补证/补种通知单（存根）儿童姓名： 班级： 需补办接种证/补种疫苗。通知时间： 年 月 日 家长签字： 联系电话： 黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证/补种通知单 学生家长：按照中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例的规定，每个儿童都应当建立预防接种证并按照规定的免疫程序完成预防接种，新生必须凭预防接种证入托、入学。根据对您孩子的查验结果，您的孩子没有预防接种证没有按规定的免疫程序完成预防接种。特通知您：请您持此通知（如有预防接种证请同时携带）于 年 月 日前，带您的孩子到 接种单位补办预防接种证补种疫苗。补种 疫苗第 剂，接种日期 年 月 日；补种 疫苗第 剂，接种日期

3、 年 月 日；补种 疫苗第 剂。接种日期 年 月 日。请在完成补证补种后由预防接种单位盖章，将此通知单上交托幼机构/学校，谢谢您的配合。托幼机构或学校（盖章） 预防接种单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 家长签字： 附件3：黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况报表（托幼机构、学校使用）填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日 疫苗名称剂次应补种剂次数实际补种剂次数乙肝疫苗123脊髓灰质炎疫苗1234卡介苗1百白破疫苗1234含麻疹成分疫苗12白破疫苗1A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12甲肝减毒疫苗1乙脑减毒疫苗12甲肝灭活疫苗12乙脑灭活疫苗1234合计新入托、入学儿童数

4、查验接种证人数应补证人数实际补证人数应补种总人数实际补种人数说明：各托幼机构、小学校每年12月31日前，将此表上报属地的乡级预防接种单位（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）。附件4：黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况统计表-1（省、市、县、乡级使用）报告单位： 填表人： 报表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人： 下级报告单位乙肝疫苗脊灰疫苗卡介苗百白破疫苗含麻疹成分疫苗1231234123412应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种合计说明：本表乡级汇总后于次年1月10日前上报县（区）疾病预防

5、控制中心；县（区）疾病预防控制中心汇总后，于次年1月20日前上报市级疾病预防控制中心；市级疾病预防控制中心汇总后于次年1月30日前上报省疾病预防控制中心。黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况统计表-2（省、市、县、乡级使用）报告单位： 填表人： 报表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人： 下级报告单位白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒疫苗乙脑减毒疫苗甲肝灭活疫苗乙脑灭活疫苗预防接种证补证情况121212121234应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应补实补合计说明：本表乡级汇总后

6、于次年1月10日前上报县（区）疾病预防控制中心；县（区）疾病预防控制中心汇总后，于次年1月20日前上报市级疾病预防控制中心；市级疾病预防控制中心汇总后于次年1月30日前上报省疾病预防控制中心。附件5： 黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验工作完成情况汇总表（省、市、县、乡级使用）报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人： 下级报告单位托幼机构小学校托幼机构数入托儿童数实际查验数应补证人数实际补证人数应补种剂次总数实际补种剂次总数应补种总人数实际补种总人数学校机构数入学儿童数实际查验数应补证人数实际补证人数应补种剂次总数实际补种剂次总数应补种总人数实际补种总人数合计说明：本表乡级汇总后于