机械通气临床应用策略

1、机械通气的临床应用策略、概念、各种原因使呼吸功能不是全时的，而是用机械装置(换气机)代替或辅助呼吸器官维持人体所需的气体交换称为机械通气。 通气器的最基本的功能是调节供气的频率和呼吸周期，这两个功能是供给压力或容积可变的瓦斯气体，以及供给压力或容积可变的瓦斯气体。 历史，1、临床使用有近70年的历史。 2、近十年来，随着高新技术(传感器、阀门和微机技术)的应用，呼吸机性能不断优化。 3 .进一步提高了对呼吸机及呼吸大姨妈的认识。、基本原理、自主吸气、容量变化压力差瓦斯气体产水量、机械通气、压力差瓦斯气体、产水量容量变化、机械通气对生理机能的影响结果：解剖死腔减少、肺泡通气量增加、气道扩张、气道

2、阻力降低、肺适应性提高、肺泡内压上升、肺泡内渗出减少、通气及换气功能改善。 机械通气对生理机能的影响，对呼吸大姨妈的负面影响：1:呼吸肌萎缩(长期使用，废用性萎缩)2:肺顺应性降低(表面活性物质的生成少)3:气道压力过高(肺泡破裂，通气血流比例失调)4:气道分泌细胞增加(气道分泌细胞增加) 2 :对循环功能的影响：机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对循环大姨妈平衡的调节，吸气相过高的压力会减少静脉回心血量，增加肺血管阻力，减少心排血量。 一般来说，肺适应越低，正压通气对循环的影响越大。 机械通气对生理机能的影响；3 :对消化功能的影响：过高通气障碍门、静脉回流肝、胃肠淤血肝功能减退胆汁分泌细胞及

3、引流不良血胆色素升高。 机械通气吞咽动作不协调，大量咽瓦斯气体不能逆向排出，卧床胃肠蠕动减弱胃肠膨胀瓦斯气体明显消化吸收功能减退。 机械通气对生理机能的影响，4 :对中枢功能的影响：改善正常通气血液瓦斯气体，有利于血pH恢复正常-意识障碍的恢复。 通气代偿失调科尔碱脑血管收缩脑供血不足轻度头疼，患者意识障碍甚至痉挛。 机械通气的临床应用策略，适应症和禁忌症的指征和时间节点连接方式的选择残奥表的设定和调节，机械通气的临床应用策略，一、机械通气适应症和禁忌症，(一)机械通气适应症，任何原因导致的不足O2和CO2的储存都属于机械通气治疗。 1、具体应用范围： (1)各种原因引起的心跳呼吸停止时心肺复

4、苏(2)中毒引起的呼吸抑制(3)神经肌肉系统疾病引起的中枢或周围性呼吸抑制和停止脑血管意外(出血和缺血)、颅脑外伤、脑炎(细菌、细小病毒、原虫、寄生虫等)、脑手术、癫痫持续状态(核电站或继发)、各种原因引起的脑水肿脊髓、神经根、呼吸肌肉等损伤引起的呼吸抑制、减弱和停止等，1，具体应用范围，(4)胸、肺部疾病，如ARDS、重症肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、重症哮喘等，(5)胸外伤：肺挫伤，开放性或闭合性血气胸，多根肋骨骨折引起的连枷胸， 只要出现无法纠正的低氧血症，均为应用机械通气的适应症(6)循环系统疾病：急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死引起的心跳骤停、心脏大手术后正常机械通气

5、支持等。 (7)雾化吸入治疗。 2、自适应指纹(时间节点)，(1)由于任何原因的呼吸停止或减弱(10次min )。(2)呼吸窘迫和低氧血症(PaO260mmHg )； (3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度) (4)呼吸机分泌物多，不能排出(5)胸部手术后严重低氧血症(6)心脏大手术后，特别是接受体外循环的患者(7)胸部外伤引起的连枷胸和异常呼吸。 (二)禁忌症、机械通气无绝对禁忌症。 在任何情况下，对危重病人的急救和治疗都要权衡利弊。 病情复杂、不符点多、利弊比较，必须选择利益最大、缺点最小的治疗方案。 机械通气有禁忌症，除非引流的气胸和肺大疱外，其佝预只是相对禁忌症。 具体禁忌症，1低血容量

6、性休克患者缺乏在血容量无法补充前应用2重症肺大疱和未引流气胸3肺组织不发挥功能4大咯血道未开通前5心肌梗死(相对) 6支气管胸膜瘀7机械通气的基本知识，或呼吸机性能不明。 如何掌握机械通气的时间节点，临床医师应能够独立掌握人工气道建设技术。 二、机械通气连接方式和选择；(一)连接方式类型1面罩、2气管插管3气管切开了解各种连接方式类型的利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活把握、合理应用。呼吸机的连接方法、口罩、鼻罩、喉罩、气管插管、气管切开、1、口罩、口鼻完全遮盖，连接机械通气机。 固定方法：人工方法：操作者用单手或双手将口罩固定在患者口鼻部的四头带。 口罩法的特点(1)，优点：适用于反复应用

7、无损伤安全的机械通气治疗患者。 口罩法的特点(2)，缺点：方法固定困难的四头带固定，过松则密闭差，容易漏气，过紧则不舒适，难以接受的配合差或不协调时，容易引起胃肠膨胀的意识障碍时，为了减少胃肠膨胀口罩法的特点(3)，口罩连接时不易花费过多时间，不利于口腔护理和气道湿化和抽吸。 2、气管插管、口服插管； 经鼻气管插管； 经口插管，优点普遍，管径粗，容易引流缺点不易固定，容易引起牙损伤，经鼻气管插管，优点经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者维持时间长，一般可维持1周以上，气道护理适当时维持时间长的固定缺点是鼻旁窦炎不易引流，3、气管切开造口置管，优点死腔最小固定容易，气道湿化和分泌物抽吸

8、方便，耐受性好，适合长期机械通气治疗。 不适用于重复进行缺点损伤较大的机械通气治疗的患者。 (2)连接方式的选择各有优缺点，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。 1、病情紧急，在紧急时，使用采用简便简单的口服插管的口罩，给患者一盏茶供氧，等到缺氧缓解，就可以考虑维持有日子的人工气做道路。 2、机械通气治疗时间，数小时以上，考虑经口管插管或口罩的时间长，超过72h或72h，直接选择经鼻气管插管和气管切开造口留置术等留有较长时间的人工气道法。 时间估计困难，宁肯先选用效果肯定、安全、耐受、损伤小的方法，然后根据病情的发展，适当进行气管切开造口置入术等。 3 .需要反复使用机械通气的有木

9、有、需要反复使用机械通气的患者，即使预计不适于使用损伤大的方式(气管切开造口留置术)的适用时间可能超过1周，也请尽量避免。 4、当气道分泌物多、分泌物多时，可直接选择气管插管或切开，以便于气道湿化和一盏茶抽吸。5、意识状况、意识状况好，可合作的患者，推测应用机械通气时间短，呼吸道分泌物少，应用口罩和喉罩等可能意识状况差，配合不好时，可引起胃肠膨胀，不影响呼吸功能6、气道闭塞部位、呼吸道闭塞需要机械通气治疗时，人工气道应超过闭塞水平。 在选择机械通气连接方法时，请考虑多方面的因素。 最好的方法：选择的人工气道可以保证机械通气的合理应用，同时最大限度地减轻患者的痛苦，减少损伤和并发症。 三、机械通

10、气残奥仪的设定与调节，(一)常用残奥仪的设定，(二)常用残奥仪的调节，(一)常用残奥仪的设定，1呼吸频率2TV 3MV 4呼吸5PEEP 6FiO2的设定，1，呼吸频率，(一)自主呼吸频率基本正常的低呼吸频率和高电视通气，增加呼吸工作呼吸频率1215次min。 自主呼吸频率快(28次min):初始呼吸频率难以设定低，消除否则容易引起呼吸机对抗的自主呼吸频率增加的原因，逐步降低呼吸频率。 (2)不同疾病的病理大姨妈特征、呼吸衰竭病理生理学特征。 气道阻力增高，缓慢深呼吸频率受限性肺部疾病，呼吸频率稍快(1824次min )，肺功能正常，1215次min。 2、除少数简单定压型机械通气机外，电视机

11、需要在多台机械通气机上安装电视机。 合格与否直接关系到通气功能。 电视与呼吸频率有一定的关系，应该首先安装电视，掌握一定的规律，减少安装盲目性。 3种情况，(1)一般情况正常人TV:8-12ml/kg (过去1215ml/kg )； 简单操作和记忆： 10ml/kg； 以后根据动脉血瓦斯气体分析进行调整。 (2)特殊情况下，避免存在肺水疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压未下降等高电视因素：首先将电视设定为低水平(68ml/kg )，以预防通气不足，因此适当提高呼吸频率。 (3)兼顾呼吸频率，参考自主呼吸频率：过快时：减少对抗，设置接近或稍低于自主呼吸频率的设置呼吸频率高(30次min )时

12、，TV水平应适度下降。 3、MV不必在所有机械通风机中安装TV和MV，只有其中一个，MV等于TV与呼吸频率的乘积。 4、呼吸、吸气、呼气时间分别占呼吸周期中的比例。 吸气时间有助于吸气瓦斯气体(氧)的分布呼气时间影响二氧化碳的排出。 安装时，请考虑上述要素。 (1)呼吸设定值、呼吸功能正常3360133601.52闭塞性通气功能故障： 1:22.5限制通气功能故障： 1:11.5。 (1)参照呼吸设定值、缺氧和碳封存，兼顾心功能或血流动力学。 缺氧主要允许：循环情况，吸气时间适度长的碳封存主要：呼气时间稍长。 初期使用时，不主张应用反比呼吸(1.52:1 )，以后根据动脉血瓦斯气体分析，结合心

13、功能情况进行调整。 (2)通过呼叫设置方法、直接设置吸气时间的设定，间接地设定2种3360直接显示。间接3360从固定呼吸频率开始，按照修正算法搜索到达预期的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示画面直接读取或显示必要的吸气时间。 呼叫设置，重要的是方法变化，要仔细检查验证。 “阻止吸气”(inspiratory pause )时间在吸气时间内。 5、第一次使用PEEP、机械通气时，不主张是立即使用还是安装PEEP。 6、设置FiO2，初次使用时，为了迅速纠正低氧血症，使用高FiO2(60% )，可特罗尔至30min1h。 随着低氧血症的纠正，使FiO2逐渐降低到60%。 如果低氧血症尚未完全纠正

14、，则必须采用PEEP等其他方法，不能单纯提高FiO2的氧亏损。 低氧血症的改善显着的情况下，使FiO2为4050%水平是最合适的50%水平的安全。FiO2的原则是使PaO2保持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。 (2)常用残奥表的调节、机械通气的各种残奥表的合理调节是机械通气治疗的必要条件。 否则，非旦达不到治疗目的，反而会引起各种并发症，严重时可直接领便当。常用残奥仪调节依据、动脉血瓦斯气体分析指标避免心脏功能和血流动力学肺组织气压损伤。 1、能指导动脉血瓦斯气体分析指标、机械通气残奥仪调节的主要指标是PaO2和PaCO2。 机械通气治疗2030分钟后，常规进行监测。 (1)PaO2、

15、低氧血症是否得到纠正的标准。 纠正(PaO260mmHg )，说明设定的有关低氧血症纠正的残奥仪基本上是合理的，设定的FiO2水平已经下降到4050%水平，所以不用调整有会儿。 请在PaO2有会儿稳定后进行调整，降低到离线前的水平。 设定的FiO2水平较高，请将FiO2逐渐降低到相对安全的水平(FiO2 4050% )。 低氧血症尚未纠正者，从三个方面调整机械通气残奥表：分析低氧血症的原因，调整相应的残奥表。 QS/QT-PEEP； 提高分散障碍FiO2清除通气功能故障呼吸机分泌物，保持呼吸机通畅，适当增加电视容量。 低氧血症的原因暂时不能确定，不是上述方法，而是鉴别可能发生低氧血症的因素。

16、PEEP能纠正的低氧血症预示QS/QT。 提高FiO2可纠正的低氧血症，预示分散障碍。 两种方法都能纠正的低氧血症，以观察其方法最为明显，分析低氧血症的主要原因。 低氧血症是由多种原因引起的，云同步合并QS/QT和分散障碍，如果不能分辨哪个原因所占的比例大，可以并用两种方法纠正低氧血症。 合并碳封存时，调节方法PaCO2上升的处理方法。 盲目的采用各种低氧血症纠正方法，增加TV，延长吸气时间，增加吸气水平或屏气时间，应用PEEP，提高FiO2等，观察疗效，适宜选择最佳方法。 应用机械通气纠正不同病理大姨妈变化引起的低氧血症过程复杂、全面分析，可有效利用多种方法。 只有积累了大量的临床实际运用和长期经验，才能把握。 (2)PaCO2是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。 呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性碱中毒预示通气过剩。 机械通气治疗时的PaCO235mmHg，过通气的指标PaCO250mmHg，通气不足。 过度通气时，采用降低电视、缩短呼气时间的重症低碳酸血症，如心功能和血流动力学允许的反比通气。 通气不足(PaCO250mmHg )，呼吸道畅通，电视、MV、呼吸频率增加，呼气时间延长。 2、心功能和血流动力学状况必须兼顾心功能和血流动力学状况。 存在心功能障碍和血流动力学障碍，慎重使用PEEP、吸气延