TCI的临床应用.ppt

1、TCI的临床应用，北京牌高等院校第三医院麻醉科许川雅，静脉麻醉的优点，对呼吸机无刺激性，患者舒适的操作比较简单，不导致手术室内空气污染，静脉麻醉发展概况。 静脉麻醉已有100多年的历史，根据量效关系和经验调节药物使用量的1930s巴注音字工具静脉麻醉1960s药物代谢动力学模型在临床上使用了1986丙泊酚指导静脉注射方案的制定，经验使用量为612mg/kg/h， 单次静脉注射重复静脉注射持续静脉注射以一定的量和速度以微型泵静脉持续输入靶浓度控制静脉注射(TCI )、静脉注射方法单次和重复静脉注射、效应室浓度、血浆浓度、治疗窗(Therapeutic Window )，不能维持麻醉药的有效浓度。

2、 反复给药血药浓度波动大，药物血浆浓度和效果室浓度不能达到满意的平衡态、静脉给药方法-持续静脉注射、单次持续静脉给药、治疗窗、持续静脉给药、达到稳定血浆浓度需要4个半寿期， 随着需要15个芬太奴等药物的输液时间的延长，清除速度慢，血药浓度逐渐上升，发生蓄积作用，很难根据患者的反应和手术刺激强度随时调节血药浓度，分为打靶(TCI )、一、概念二、理论基础三、TCI系统的构成和分类四、 TCI系统性能评价五、以TCI系统临床应用血浆或效应室药物浓度为指标，通过计算机控制给药速度的变化，达到根据临床需要调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的。靶控特罗尔注射(TCI )、TCI概念和名词的发展、计算机辅助均为

3、静脉麻醉(computerassistedtotalintravenousanesthesia，CATIA ) 计算机控制静脉麻醉药物点滴(titrationofintravenousagentsbycomputer，TIAC )计算机辅助连续注射(computerassistedcontinuousinfusion，CACI ) 计算机特罗尔注入泵(CCIP )，靶控特罗尔注入(TCI )，维持一定的血浆浓度，随意保持血浆浓度和效应室浓度的平衡，治疗窗，为什么使用TCI，基本二，靶控特罗尔注射(TCI ) 的理论基础经典房室药物代谢动力学理论，房室模型的概念，药物经静脉注射进入血液，从血管向

4、组织间液扩散，扩散范围的大小(容积)为房室概念。 如果扩散容积只有1个，则称为1室模型，如果扩散容积有2个，则称为二室模型，类推三室、多室模型等。 临床常用的静脉麻醉药物多为三室药物代谢动力学模型。 中央室表示血或血浆，外周室1表示充血多的组织，外周室2表示充血少的组织，作用部位(中枢)是效应室。 K12、K21、K13、K31为房室间分布速率常数，描述每单位时间药物的房室间交换的部分。 K10是中央室的消去速率常数，Keo是中央室的药物进入效果室的速率常数，单次给药后三室模型的血浆浓度变化处于急速分布相，药物从中央室(V1 )输送至急速周边室(V2 )、低速周边室(V3 )和体外。 在慢速分

5、布相中，药物从V2输送到V1，从V1输送到V3和体外。 在终末阶段，药物从V2和V3输送到V1，从V1排出，return、效应室的概念、药物进入血液后不立即起作用，等待药物到达目标部位，例如接纳体、络离子通道或酶催化剂等，发挥生物效果。 药物进入的这个空间(部位)叫效果室。 效应室对研究血药浓度与药效关系非常重要。 效果室药物浓度不能测定，通过观察血浆药物浓度与生物效果(效果监测意识、肌肉松弛、脑电BIS等)的关系，计算效果室药物浓度的理论值。Keo和t1/2Keo的概念，Keo :效应室的药物去除速率常数，即药物从效应室以运输和代谢等方式被去除的速度。 Keo是影响药效室与中央室平衡的主要因

6、素。 Keo越大，药物在血浆和效应室之间的平衡速度越快，药物效果越快，反之亦然。 t1/2Keo :血浆和有效部位的药物浓度的平衡达到50所需要的时间，t1/2Keo 0.639/Keo。 即说明药物从血浆到效应室或效应室去除50%的时间常数。 Keo小、t1/2Keo大的药物在效果室达到峰值浓度的时间长，显示最大效果的时间延迟显着。 时量相关半寿期(context-sensitive half time )的概念是指将某种药物持续静脉注射一定时间停药后，血浆或效应部位的药物浓度降低50所需要的时间。 这是有关输液时间的半寿期，反映了持续输液时间和药物清除的关系。 与消除半寿期相比，可以准确地

7、估计静脉麻醉后的恢复时间。三、TCI系统的构成和特点，TCI系统分为硬件和软件的大部分。 硬件：包括输液泵、控制输液泵运输的微机、微机发生错误时关闭系统的安全机构等。 软件：包括有关药物代谢动力学模型和药物注入的特殊残奥表。 TCI系统的构成和特点，目前在临床上还可以看到另一个集成式TCI系统，它有几个优点：结构紧凑、易于使用，是目前唯一得到关系管理机构批准的系统。 现在商业化的只有1996年Kenny等人修订的Diprifusor系统。搭载了接触式制冷循环、Diprifusor的输液泵、商业化的输液系统Graseby 3500 ALARIS IVAC TIVA TCI、Graseby 350

8、0泵。 1 )开环TCI系统：没有种子文件反馈装置，由麻醉科医生根据临床需要设定目标浓度，在麻醉维持中根据情况进行调节。 2 )闭环TCI系统：是一种由一定种子文件反馈信号自动调节的给药系统，其基本组成部分是：镇静、镇痛或肌肉松弛监测系统。 测量药物效果的控制残奥仪表残奥仪表的设定点(由麻醉科医生设定)控制输液泵、输液泵的动作的微机。 由于缺乏镇静、镇痛、肌肉松弛、应激反应监测云同步的设备，监测麻醉深度的指标尚不完善，闭环系统用于麻醉给药控制还受到限制。 三、TCI的分类根据作用部位的不同， 1 )以血浆浓度为目标的TCI系统2 )以效应室为目标的TCI系统，四、靶特罗尔注射系统的性能评价指标

9、、计算机预测浓度和实际浓度的一致性程度反映TCI系统的性能。 实测浓度和预测浓度的误差可以用执行误差(PE )的百分率(PE )表示。 执行误差PE (实测值期待值) /预测值100。 用偏离性(bias )、精度(precision )、摆动度(wobble )等评价TCI系统的性能。 背离度(MDPE ) :执行误差的中位数、MDPEimedianPEij、j=1.ni、代表系偏离期待浓度的误差。 (MDAPE ) :执行误差的绝对值的中位数，MDAPEimedian|PEij|，j=1.ni是所有的实测浓度和预测浓度的误差MDPE1020、MDAPE20%被认为能够安全地应用于临床。 影

10、响TCI系统性能的因素，系统硬件系统软件药物相互作用血药浓度的测定等：年龄、手术因素(时间、输液量、出血量等)、影响TCI系统性能的因素，系统硬件：主要指输液泵的精准性。 目前，临床上，大多数输液泵的电气机械化设施修订较为完善，并完成了多种报警功能，如意外闭塞、气泡产生或液体供应。这些个的时间输出误差率是3%5%，这能够保证TCI所需的改变率的频率(例如每10到15秒改变一次或每5秒改变一次)对输出容量的精准性。 因此，来自系统硬件的误差率很小。 影响TCI系统性能的因素，系统软件：主要指嵌入式药物代谢动力学模型的数学化精度，是影响TCI系统精准性的最主要因素。 药物动力学残奥表来源于群体，预

11、测个体之间存在差异，血药浓度与实测血药浓度之间存在差异。 五、靶向注射的临床应用、TCI的优势理论方面、控制麻醉深度的良好控制特罗尔改善循环，呼吸功能的影响诱导期的反应可作为预设维持麻醉的参考，比手控特罗尔准确，在TCI的优势实践方面、持续显示用易于使用的操作修订的血药浓度避免了注射速度的复杂修订。 TCI镇静的研究与应用，临床麻醉自制镇静闭环由ICU镇静、联合特罗尔临床麻醉而成，丙泊酚：其线性量效应关系，T1/2keo短，即时注入半寿期短的特点，适于联合特罗尔性强、效果快、清醒快、TCI技术的应用。 单独使用丙泊酚TCI或复合止痛药，用于各类手术门诊的短期手术、内窥镜检查、牙科眼科硬膜外麻醉

12、下大多数手术患者的镇静等。 临床麻醉、咪达唑仑具有半寿期短、顺行性遗忘消除等优点。 赵艳等人将咪达唑仑TCI系统用于椎管内麻醉下手术患者的术中镇静。 做评估该系统的临床性能。 研究结果表明，该系统的执行误差中位数(MDPE )为7.9.0%，执行误差绝对值中位数(MDAPE )为20%。 该系统预计的咪达唑仑血药浓度与实测血药浓度的偏差在临床可接受的范围内，证明咪达唑仑TCI系统能够安全有效地用于椎管内麻醉时患者的镇静。 临床麻醉、咪唑：蒋奟红等人用营销对象康特罗尔注射用于硬膜外麻醉患者的镇静，咪唑效应室浓度分别为0.3、0.4、0.5、0.6 mg/L，椎管内麻醉时用营销对象康特罗尔注射，效

13、应室浓度为0.6 mg/L为不同镇静药物的自我控制镇静、Gillham等应用于TCI技术结合患者自我控制镇静技术进行逆行胰胆管造影检查的患者。 在这个实验中，丙泊酚TCI的血中营销对象密码子特罗尔浓度是从1 g/mL开始，患者1 s内推一推2次，从而增加0.2 g/mL，最大允许血中营销对象密码子特罗尔浓度是3 g/mL。 发现血中营销对象康特罗尔浓度为1.22.6 g/mL，镇静效果良好。 1 /5的患者镇静过量，但操作结束后5分钟内意识恢复。 Rodrigo等人将TCI技术和患者自制镇静技术结合应用于局部麻醉下的小型牙科手术。 丙泊酚的平均血药浓度为2 g/mL，得到了最佳镇静效果。 此类

14、患者的自我控制镇静不能保证为所有患者提供镇静，因此麻醉科医生必须仔细观察以确保患者的安全。 闭环控制注射、TCI方式因患者个体差异大而影响精密性。 因此，为了使个体达到适当的镇静程度，现在正在发展形成响应于作为个体信息的监视指标的效果信息而控制TCI系统的种子文件回TCI、即闭环。 ICU镇静、Barr等人对30名内科及外科ICU患者以丙泊酚镇静为目标进行了给药。 Ramsay评分维持在25分，测定血浆丙泊酚浓度和镇静评分。 维持患者Ramsay镇静评分为2、3、4、5的血药浓度分别为0.25、0.6、1.0和2.0 g/mL，丙泊酚维持轻度镇静(Ramsay镇静评分为32)24 h、72 h

15、、7 d、14 d的复苏McMurray等人用DiprifusorTM TCI系统对ICU患者营销对象特罗尔丙泊酚镇静，所选对象包括心脏术后脑损伤和普通ICU患者，用改进的Ramsay镇静评分调整丙泊酚的营销对象康特罗尔浓度，获得理想的镇静深度。 以丙泊酚为靶点，向云同步局部投用吗啡、芬太奴、芬太奴。 结果表明，达到理想镇静水平时，丙泊酚时间加权分数值的中位数目标分别为：心脏术后患者1.34 g/mL，颅脑外伤患者0.98 g/mL，普通ICU患者0.42 g/mL，获得平均理想镇静水平的时间为9.9 min。TCI镇痛的研究与应用、临床麻醉术后镇痛自我控制镇痛、瑞芬太尼、瑞芬太尼是最新的吗啡

16、受体激动剂，药效强、疗效快，接触剂量容易特罗尔，安全。 该药于1990年首先在人体进行试验，1996年行政许可美国FDA用于临床。 1化学结构和化学特性瑞芬太尼为吡啶诱导体，化学名为34甲氧基羰基4-(l氧丙基)苯偶酰氨基l -六氢吡啶丙酸甲酯酯类化合物。 临床制剂为盐酸盐，白色冻干粉剂。 市售制剂中还含有甘氨酸，每瓶的接触剂量分别为1mg、2mg或5mg，必须用注射用水、5%葡萄糖注射液、氯化纳金属钍注射液溶解于25mg.L-1或50mg.L-1溶液。 瑞芬太尼、2 .药物代谢动力学(1)体内过程瑞芬太尼静脉注射后效果快，分布容积小，再分布和清除快，血浆蛋白结合率约70 %，主要与1酸性糖蛋白结合。 其化学水解作用是一个与吡啶环连接的结构，易被血液和组织中的非特异性史黛拉酶构成，代谢主要以肝外代谢为主，清除率是肝血流的数倍。 (2)药物代谢动力学型号为三室型号，t1/2为0.51.5 min，t1/2为58 min，t1/2为0.71.2 hr，Vdss为0.2 0.3 L.kg 1。 瑞芬太尼，(3)时容相关半寿期(context-sensitive half time )在应用了大量的瑞芬太尼后，虽然测定的终端半寿期t1/2的结果有差别，但是这时的时容相关半寿期相当一定，该时间极短， 点滴时间再长也没关系的像瑞芬太尼一样的“超短效果”，没有