慢性湿性咳嗽诊断治疗描述.ppt

1、解读儿童慢性咳嗽指南,儿童慢性咳嗽诊断与治疗,1,主要内容,儿童慢性咳嗽认识历程 儿童慢性湿性咳嗽病因 儿童慢性湿性咳嗽诊断 儿童慢性湿性咳嗽治疗,2,欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南” 美国/澳洲/欧洲/新加坡 “儿童咳嗽诊治指南”,咳嗽研究历史与现状,3,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科分会呼吸学组 2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染 学术研讨会 2007年9月5-9日 江苏 扬州,4,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） (Guideline for diagnosis and treatment of chronic coug

2、h in Pediatrics ) 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 （2007年12月）,中华儿科杂志 2008 46（2）：104-107,5,“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”系列解读文章,解读一纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈） 解读二儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国） 解读三小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏） 解读四少见的慢性咳嗽病因（赵顺英） 解读五辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力）,中华儿科杂志 2008-2009,6,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科分会呼吸学组 儿童慢性咳嗽多中心病因调查启动会 2008年2月15-16日 浙江 德清

3、中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金申报成功 2009年3月21日 重庆 儿童慢性咳嗽多中心病因调查中期总结会 2010年1月 上海 儿童慢性咳嗽多中心病因调查总结会 2011年12月 上海 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 2012 50 （2）：83-91,7,我们的指南是基于： 儿童慢性咳嗽重要性、复杂性、易混淆性 2006年ACCP儿童慢性咳嗽指南 2005年成人咳嗽指南 国内儿科回顾性分析总结资料 陆权，刘恩梅.中华儿科杂志 2012 50 （2）：81-82,8,9,10,儿童咳嗽分类,按照病程： 1、急性咳嗽：病程在2周以内 2、迁延性咳嗽：2-4周 3

4、、慢性咳嗽：大于4周 按照病因： 1、特异性咳嗽 2、非特异性咳嗽 按照咳嗽性质： 1、干咳 2、湿咳,11,病 因,一、年龄特征： 临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2。 二、引起儿童慢性湿性咳嗽常见病因 三、需鉴别诊断的特异性咳嗽病因,12,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因,13,14,引起儿童慢性湿性咳嗽的常见病因,上气道咳嗽综合征（UACS） 特殊病原体引起的呼吸道感染 迁延性细菌性支气管炎（Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB） 其他原因,15,UACS的临床特征和诊断

5、线索,（1）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫（过敏性鼻炎）或黄绿 色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化为甚，伴 有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状； （2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见 粘液样或脓性分泌物附着； （3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用激素对过敏性鼻 炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起的慢性咳嗽 需要抗菌药物治疗24周。 （4）鼻炎喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有 助于诊断。,16,特殊病原体引起的呼吸道感染,多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽

6、。 在我国，百日咳是一种严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未结种百白破（DPT）疫苗的三月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）,17,PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽的病因之 一，需要引起儿童临床医师的关注。 曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩 张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。 引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是无荚膜流感 嗜血杆菌）和肺炎链球菌等。 PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的粘液 纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例 如气道软化等密切相关）。,迁延性细菌性支气管炎 （Pr

7、otract/persistent bacterial bronchitis，PBB）,18,细菌生物被膜,除了水和细菌外，生物被膜还可含有细菌分泌的大分子多聚物、吸附的营养物质和代谢产物及细菌裂解产物等，大分子多聚物如蛋白质、多糖、D N A、R N A、肽聚糖、脂和磷脂等物质。 是细菌为适应自然环境有利于生存的一种生命现象,由微生物及其分泌物积聚而形成 在特定的条件下，细菌可以形成生物被膜，包被有生物被膜的细菌称为被膜菌。被膜菌无论其形态结构、生理生化特性、致病性还是对环境因子的敏感性等都与浮游细菌有显著的不同，尤其对抗生素和宿主免疫系统具有很强的抵抗力，从而导致严重的临床问题，引起许多慢

8、性和难治性感染疾病的反复发作。细菌生物被膜粘附在各种医疗器械及导管上极难清除，以至引发大量的医源性感染。,19,PBB临床特征和诊断线索： （1）湿性（有痰）咳嗽持续4周； （2）胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩 张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管 炎； （3）抗菌药物治疗2周以上咳嗽明显好转； （4）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌 培养阳性； （5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,迁延性细菌性支气管炎 （Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）,20,儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（一）诊断手段,1、病

9、史询问 详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质 （如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳 嗽、夜咳或晨咳、运动后加重等）等）、干咳或有痰咳 嗽、夜咳或运动后加重、有无打鼾？有无异物或可疑异 物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素 转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过 敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素（ 如被动吸烟、大气污染 、大气污染等） 2、体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、 咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后壁有无滤泡增生、有 无分泌物附着、有无甲床发绀、杵状指等，注意检查肺部 及心脏体征,21,3. 辅助检查：

10、 影像学检查 肺功能 鼻咽喉镜检查 支气管镜检查 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验 24小时食道下端pH监测 呼出气NO（FeNO）测定 咳嗽感受器敏感性检测,22,儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（二）诊断与鉴别诊断流程,应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引 起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到 少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注 意各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相。诊断性治疗有助 于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按 CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。,

11、23,一、UACS治疗 根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案： 1、过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗、或联合减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗B； 2、鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2w，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂E/B或祛痰药物治疗C； 3、增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻中度着可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗13个月并观察等待，无效可采取手术治疗C。 二、PBB治疗 予以抗菌药物，可优先选择7:1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需24周B

12、。,儿童湿性咳嗽病因治疗,24,儿童湿性咳嗽对症治疗,原则：以祛痰为原则，不能单纯止咳 祛痰药物 N乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索 愈创木酚甘油醚 桃金娘油 中药祛痰剂等,25,儿童湿性咳嗽对症治疗,原则：以祛痰为原则，不能单纯止咳 祛痰药物 N乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索 愈创木酚甘油醚FDA认可：唯一适用于儿童的OTC类祛痰药成分 桃金娘油 中药祛痰剂等,26,愈创木酚甘油醚简介,愈创木酚是一种天然有机物，是木馏油的主要成分，可从愈创木树脂、松油等中制取。 愈创木酚与甘油形成的醚（愈创甘油醚）是常用祛痰药 FDA认可：唯一适用于儿童的OTC类祛痰药成分,分子式为 C6H4(OH)(OCH3),27,

13、药动学,起效时间 15-30分钟,达峰时间 13小时,半衰期 3小时,28,口服吸收不完全，大部分自肠道排出，少量被代谢成葡萄糖醛酸化合物从尿中快速排出。 口服后对胃黏膜有刺激性，能反射性地引起支气管腺体分泌增加，降低痰液黏度，属恶心祛痰剂。 本药兼有轻度镇咳和消毒防腐作用，可减轻痰液的恶臭味。 大剂量时尚有平滑肌松弛作用,对机体的作用,29,药物机制,愈创木酚甘油醚 100mg,抑制粘蛋白(MUC5AC)分泌 改善粘蛋白(MUC5AC)含量 改善肺上皮细胞分泌物的粘度 提高纤毛传输速率,减少痰液中粘蛋白含量,提高纤毛传输,1,2,30,31,愈创木酚甘油醚显著减少黏蛋白 (MUC5AC)含量

14、,Seagrave J, et al. Respir Res 2012 ;13:98.,愈创木酚甘油醚或氨溴索对MUC5AC细胞含量的影响,体外研究结果显示，经IL-13诱导的呼吸道杯状细胞，经GGE干预24h后，其MUC5AC含量与对照组和氨溴索组相比显著减少。,1,31,有效改善纤毛的扇动，利于痰液排出,机制：呼吸道腺体分泌水分, 增加水样层的厚度,恢复纤毛扇动的生理环境，改善纤毛的扇动,水样层厚度降低，纤毛无法正常扇动,水样层厚度增加，恢复纤毛扇动的正常生理环境，改善纤毛的扇动,Voynow J A , et al. Chest 2009;135:505-512,2,32,愈创木酚甘油醚显著改善杯状细胞分泌产物的粘度,Seagrave J, et al. Respir Res 2012 ;13:98.,2,体外研究结果显示，经IL-13诱导的呼吸道杯状细胞，经GGE干预24h后，其分泌物粘度与对照组和氨溴索组相比显著降低。,33,愈创木酚甘油醚显著提高纤毛传输速率(MTR),* p0.005,Seagrave J, et al. Respir Res 2012 ;13