抗凝药物介绍.ppt

1、抗凝血药物简介,药剂科 XX,2020年6月17日,抗凝药物发展趋势：单靶点、直接、口服方便,抗凝药物发展趋势：单靶点、直接、口服方便,普通肝素,VKA,低分子肝素,Xa+IIa （1：1 ratio） 依赖AT,II,VII,IX,X (Protein C,S),Xa+IIa (XaIIa) 依赖AT,抗凝血药物的分类,抗凝血药物,口服 抗凝药,非口服抗凝药,肝素及其衍生物,直接凝血酶抑制剂,肝素,低分子肝素,磺达肝癸钠,依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素、阿地肝素、瑞维肝素,比伐卢定、阿加曲班、地西卢定,维生素K拮抗剂,非维生素K拮抗剂,华法林,直接凝血酶抑制剂,直接a抑制剂,达比加群,

2、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、依度沙班,肝 素（UFH）,肝素为存在于肥大细胞分泌颗粒的氨基葡聚糖，因最早在肝脏发现而得名，后来证实肺含量最高。药用肝素主要从猪小肠粘膜或牛肺提取，平均分子量15000Da。 肝素为带大量负电荷的大分子，在肠道破坏失活，口服无效，皮下注射缓慢而不规则，常用静脉给药。 在体内外均有强大的抗凝作用。本身无内在抗凝活性，通过结构中的戊多糖序列与抗凝血酶（AT-）结合，而增强抗凝血酶对凝血因子a、a、a、a、a的抑制作用，从而发挥抗凝作用。,肝 素（UFH）,监测指标： 治疗量的肝素需常规监测aPTT，目标值为正常值的1.52.5倍。 心脏手术体外循环时，需极大剂量的肝

3、素来预防凝血，此剂量下aPTT的值无穷大，需采用敏感度更低的ACT（350450s）来监测抗凝效果。,肝素抵抗现象，原因包括：抗凝血酶缺乏、肝素清除率增加、肝素结合蛋白增加、F 增加、纤维蛋白原增加等。需大剂量肝素（35000Da/d）的患者，根据抗a活性水平（控制在0.350.70IU/ml）调节剂量。,不良反应： 肝素诱导的血小板减少（HIT）。常发生在用药初59天，初始治疗1个月内定期监测血小板计数。 警惕出血现象，监测血红蛋白。出现严重出血时除了支持疗法和输注新鲜血液外，可使用鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白：100Iu肝素）中和。 过敏反应。 骨质疏松,UFH,LMWH,物理：过滤 化学：解

4、聚 酶学：肝素酶,低分子肝素（LMWH）,低分子肝素是肝素解聚制得的一种低分子量氨基葡萄糖，平均分子量约40006000Da。 包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素、阿地肝素、瑞维肝素等。 低分子量肝素，并不是一种药品的通用名，而是一类药品的统称。,不同长度肝素分子的抗Xa 与 抗IIa 活性,抗Xa活性对分子量不敏感，抗IIa活性依赖分子量。分子量越大，抗IIa活性越强。,肝素,磺达肝癸钠,低分子肝素,低分子肝素（LMWH）,对a作用弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能；不延长aPTT，同时对血小板功能影响较小，因而极少增加出血倾向。 与肝素相比，具有抗a因子强，抗

5、a因子弱、抗血栓作用强、生物利用度高、血浆半衰期长、对血小板影响小、出血不良反应小的特点。 分子量小，组分均一，皮下注射吸收比肝素快而规则。 不需常规进行监测，但肝肾功能不全、肥胖、孕妇及儿童需监测抗a因子活性，用药后4h抽血测定。 监护出血现象及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等。,磺达肝癸钠-间接a因子抑制剂,是一种人工合成的单纯戊糖结构化合物。仅含有戊多糖序列，不灭活凝血酶，仅抑制a因子活性。 其作用需依赖于抗凝血酶，且只抑制游离的a因子，不抑制与凝血酶原结合的a因子，而体内大部分以结合形式存在，所以磺达肝癸钠不能完全阻断凝血酶的生成。抑制接触性血栓的能力很弱，一般不用于

6、PCI手术。 不与型肝素诱导性血小板减少症（HIT）患者的血清发生交叉反应，故对血小板无抑制作用，一般不会引起HIT，不影响ACT。 不需常规监测，但特殊患者（肝肾功能不全者、肥胖、孕妇、儿童）可监测抗a因子活性。监护出血现象及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等。,肝素 - 低分子肝素 -磺达肝癸钠,肝素 - 低分子肝素 -磺达肝癸钠,直接凝血酶抑制剂,直接凝血酶抑制剂,比伐卢定-阿加曲班-地西卢定,特殊人群,那屈肝素：3050：剂量减半；30：不推荐。,肾功能不全,特殊人群,肝功能不全,华法林,经胃肠道迅速吸收，生物利用度高;口服90分钟后达血药浓度峰值;半衰期36-42小时

7、;与血浆蛋白结合（主要是白蛋白） 量效关系受遗传（基因多态性、凝血因子突变）和环境因素（饮食、药物、疾病状态）影响 给药初期表现为促凝作用 肾功能不全：初始剂量宜小，监测INR； 肝功能不全：初始剂量宜小，严重肝功能不全及肝硬化禁用,华法林与食物、药物的相互作用,影响华法林代谢（酶抑制剂/诱导剂）、维生素K摄入和吸收的因素,首次剂量：体重70kg，3mg/d；体重70kg，4.5mg/d；恶病质，1.5mg/d。,一周后华法林维持治疗方案调整,服药第3天开始监测INR 第1周监测34次 第2周监测2次 每周监测1次 INR稳定后每月监测1次 最长不超过3月，存在栓塞或出血高危因素及老年患者建议

8、监测周期不超过1月 调整剂量后应增加监测频次,新型口服抗凝药,新型口服抗凝药,新型口服抗凝药,达比加群 VS 利伐沙班,新型口服抗凝药物与华法林比较的利弊,NOAC只能用于非瓣膜性房颤 肌酐清除率15ml/min的患者只能用华法林,药物漏服的处理,华法林：若当日漏服，发现时不满 4h，可立即补服；超过 4h，则可不补服。第 2 天继续正常用药。不应为了弥补漏服的剂量而将剂量加倍。若漏服数日，应先抽血检测凝血功能，根据 INR 调整后续用量。 达比加群酯：若漏服当次距下次用药时间大于 6h，可补服当次漏服剂量。若距下次用药不足 6h，应忽略漏服剂量。不应为了弥补漏服的剂量而将剂量加倍。 利伐沙班：用于房颤卒中预防时，如果发生漏服，患者须立即补服，并于次日继续规律服药。不应为了弥补漏服的剂量而将剂量加倍。用于治疗 DVT 和 PE 时，如果 15mg q.12h 治疗量期间第 121 天发生漏