胸痛诊治思路梳理.pptx

1、胸 痛诊治思路梳理郭雅彬,胸痛,概述 医院绿色通道 病例分享 胸痛的鉴别诊断 诊断与治疗,概述,胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。 大多数急性胸痛患者临床预后是好的。 但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。 因此，首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。,早期识别高危胸痛,急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。 国内相继建立了胸痛中心，规范了胸痛诊疗程序。 临汾市人民医院医联体、胸痛中心 临汾市中心医院胸痛中心,医院快通道（

2、绿色通道）,1.病人反应：是立即就诊？还是在家等待？ 2.医生：快速识别、诊断和紧急救治；呼叫“120”急救系统，转运高危病人。 3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。 4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。 5.医院绿色通道畅通程度,医院快通道（绿色通道）,原则上讲，任何原因的胸痛，只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤湿冷），都应进入医院快通道。,病例1,王某，男性，56岁，间断胸痛4个月。 胸痛常见于哪些疾病？ 如何进行鉴别？,胸痛诊断思路,基于解剖学特点来构建胸痛的鉴别诊断框架，从皮肤科到内脏器官，按结构逐渐考虑。 重要的是区分胸痛系心源性（冠状

3、动脉）或非心源性，判断其危险程度。,胸痛的部位,A.皮肤：带状疱疹 B.乳腺：纤维腺瘤、男性乳房发育 C.骨骼肌肉：肋软骨炎、心前区疼痛综合征、胸肌劳损、肋骨骨折 D.食管：痉挛、食管炎（反流、药物刺激相关）、肿瘤,胸痛的部位,E.消化道：消化性溃疡、胆囊疾病、肝脓肿、胰腺炎 F.肺：胸腔积液、肺炎、恶性肿瘤、气胸、肺栓塞、肺动脉高压 G.心脏：心包炎、心肌炎、心肌缺血、胸主动脉瘤或主动脉夹层 H.精神因素：包括双心疾病,简要病史和体征,患者4月前开始每于爬楼梯或紧张时感觉胸骨后压榨样疼痛，无放射，偶尔伴有恶心、下颌痛，休息5分钟可缓解。既往高血压病10年，糖尿病8年，规律服用二甲双胍、阿司匹

4、林和依那普利，血压、血糖控制可。吸烟20支/日，不饮酒。否认冠心病家族史。查体：BP 130/80mmHg，双肺呼吸音清，HR 76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛。,思路？,最可能的诊断是什么？ 还有其他的可能吗？ 下一步应做何种检查？,鉴别诊断,患者中年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病的危险因素，胸痛症状符合稳定型心绞痛，首先考虑冠心病、稳定型心绞痛；胃-食管反流病（GERD）的临床表现与心绞痛有相似之处，应进行鉴别；骨骼肌肉疾病是胸痛的常见原因，也需要鉴别。,患者王某的诊断假设,可能性最大的：稳定型心绞痛 线索：活动后，胸骨后的压榨感 疾病要点：胸痛发作间期心电图

5、正常 （20%患者发作时心电图正常） 重要检查：运动负荷试验 冠状动脉造影,患者王某的诊断假设,其他可能诊断-最常见：胃-食管反流病 临床线索：卧位加重的胃部烧灼感 疾病要点：反流多在夜间或饱餐后发生， 可以引起慢性咳嗽或喘息 重要检查：电子胃十二指肠镜 食管PH监测,患者王某的诊断假设,其他可能诊断：骨骼肌肉疾病 临床线索：外伤史或特殊的骨骼肌肉胸 痛综合征 疾病要点：肋软骨炎是最常见胸痛病因、局部可触及压痛 重要检查：体格检查 治疗反应,诊断与治疗,血常规、肝肾功能正常，GLU4.5mmol/L，TC 5.34mmol/L，TG 1.49mmol/L，LDL-C3.53mmol/L，HDL

6、-C 1.09mmol/L。 心电图大致正常。 运动负荷试验（-） 冠脉造影检查提示：左前降支（LAD）中段90%狭窄，明确诊断冠心病、稳定型心绞痛，PTCA+STENT术。术后冠心病二级预防。,冠心病二级预防内容,概括为：ABCDE五项 A .长期服用阿司匹林（aspirin）和ACEI B.应用受体阻滞剂（betareceptor boocker）和控制血压（blood pressure） C.降低胆固醇（CHO）和戒烟（cigarettes） D .控制饮食（diet）和治疗糖尿病(DM) E.教育（education）和体育锻炼（exercise）,病例2,李某，女，68岁，持续胸痛6

7、小时。患者6小时前餐后出现持续胸骨后烧灼感并向背部放散，自行服用雷尼替丁无效，1小时前疼痛加重持续不缓解，向肩背部和左臂放射，伴胸闷、气短，遂急诊入院。既往高血压病20年，无糖尿病史，吸烟7-10支/日30年，父亲及弟弟因冠心病去世。,体格检查：,T 37，BP 160/90mmHg，双肺呼吸音清，HR 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛。,鉴别诊断,患者为绝经后女性，有高血压病史、吸烟史、冠心病家族史、急性起病、疼痛持续不缓解，首先考虑AMI的可能性，其次考虑UA可能；患者高血压病史、疼痛向背部放射，还要考虑主动脉夹层的诊断；急性严重的胸痛还要注意不能遗漏肺栓塞。

8、非致命性疾病：食管痉挛、胰腺炎,患者李某的诊断假设,可能性最大的诊断：急性心肌梗死 临床线索：急性发作、持续不缓解、冠心病高危因素 疾病要点：生命体征监测，及时发现室颤、心源性休克等致命情况 重要检查：心电图动态演变、心肌酶、肌钙蛋白、 冠脉造影,其他可能诊断-不能遗漏,不稳定型心绞痛 主动脉夹层 肺栓塞,不稳定型心绞痛,临床线索：新发或者有变化的心肌缺血症状，冠心病高危因素。 疾病要点：与SAP相比发作频率更高、程度更重，持续更久，静息时痛，对药物的反应变差。 重要检查：心电图、心肌酶、运动负荷试验、冠脉造影,主动脉夹层,临床线索：高血压、撕裂样胸痛 疾病要点：重度高血压病患者突发休克需首先

9、考虑主动脉夹层，还有注意胸痛患者抗凝时需要除外主动脉夹层 重要检查：增强CT 主动脉CTA 主动脉MRI,主动脉夹层血肿,肺栓塞,临床线索：低氧血症、呼吸困难、咯血 疾病要点：易患人群为制动、心衰、肿瘤、盆腔术后或外伤等患者 重要检查：肺动脉CTA，肺通气灌注显像,其他可能的诊断-非致命,食管痉挛：可有反复的胸痛，诱因多于劳累无关 急性胰腺炎：大多有暴饮暴食、胆石症、酗酒史，上腹压痛、酶学的改变,诊断,心电图是最快能获得的资料，同时要完善心肌酶、生化检查。 心电图提示I、aVL及V1-5导联ST段弓背向上抬高。CK 750u/l，CK-MB 87ng/ml，cTnI 10.5ng/ml。TC

10、5.68mmol/l，TG 1.81mmol/l，LDL-C 4.52mmol/l。 根据症状、心电图、酶学结果，明确诊断急性心肌梗死。,治疗,给予吸氧，静脉注射硝酸甘油，皮下注射低分子肝素、口服阿司匹林、波立维、美托洛尔、依那普利等，急诊行冠状动脉造影检查提示左冠优势，回旋支分支急性血栓形成，给予PTCA+STENT。 提醒：持续监护以便及时发现和治疗室颤，是延长AMI患者生存期最重要措施。,总结（急诊工作方法 ）,诊断思路应从高危到低危。 高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。 动态的严密观察病情变化。 思路要广，力争掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。避免先入为主。 诊断不清时一定要写待查，查体要写清. 诊断不明时忌用强镇静剂、镇痛剂。 高危患者作好沟通解释工作。,总结（危