胰腺外分泌功能不全的治疗.ppt

1、胰腺外分泌功能不全的治疗,南京军区南京总医院消化内科 南京大学医学院附属金陵医院,汪芳裕,-南通医学会消化学分会2015年会-,目标、剂量和效果,正常胰腺外分泌,消化胰酶对正餐的反应,Keller J, Layer P. Gut 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28.,给予PERT的时机和水平应能模拟生理条件,试验餐,基础分泌（%）,餐后时间（分钟）,胰液： 无色无臭 pH7.88.4 成人12升/日 无机物： 水和碳酸氢盐 消化酶： 胰蛋白酶 胰凝乳蛋白酶 羧肽酶、鱼精蛋白 胰淀粉酶 胰酯肪酶,正常胰腺脂肪酶分泌,平均脂肪酶分泌量： 720,000U/餐1 为避免出现脂肪吸收

2、不良，脂肪酶分泌量必须达到正常需要值的5-10%以上 1,2,Keller J, Layer P. Gut. 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28. Layer P et al. Gastroenterology. 1986;91(1):41-48.,腔内胰酶活性10%才出现吸收不良2,Sikkens ECM et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010:(24);337-347,所有PEI患者都应接受治疗,“不管存在何种程度的脂肪泻，不管是否存在相关症状，每位PEI和消化不良患者都应接受PERT治疗”,治疗目标,PERT治疗PE

3、I的目标: 减少脂肪泻1 改善粪便性状1 提高粪便稠度1 防止体重下降、增加体重2 恢复/维持良好的营养状态1,2,Dominguez-Munoz JE. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(6):401-403. Sikkens ECM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010: (24);337-347.,目前PEI患者的治疗不是最佳的,2项患者调研1,2 荷兰CP患者 (N=161) 胰腺手术并接受PERT治疗的 荷兰和德国患者（N=182） 已发现的治疗PEI的主要差异： 剂量不足1,2 服用胰酶的时间不是最

4、佳的2 在小吃期间未服用2 限制饮食中的脂肪2,Sikkens ECM et al Pancreatology 2012;12:71-73. Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1.,PEI未得到充分治疗,荷兰全国慢性胰腺炎调查结果: 中位治疗持续时间为77个月 日剂量 中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天(6 x 25000脂肪酶单位胶囊) 25%患者每天仅使用3粒或更少胶囊 (75,000脂肪酶单位) 结局 70%患者存在脂肪痢相关症状 42%患者存在体重减轻,Sikke

5、ns ECM, et al. Pancreatology. 2012;12:71-73.,即便在医疗制度完善的地区，比如荷兰，许多CP所致的PEI患者也未得到充分治疗,PEI未得到充分治疗: 北欧胰腺术后PERT调查,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:0.1007/s11605-012-1927-1,结果 (I) 日剂量 术后，中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天(25000U脂肪酶/粒*6粒) 23名 (25%) 患者每天仅使用了3粒或更少胶囊 (75,000脂肪酶单位) 结局 62名(68%) 患者存在脂肪酶相关症状

6、 36名(39%) 患者存在体重减轻 研究结论,目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况,合理的起始剂量为50,000-75,000U 脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食,治疗以后脂肪泻相关症状和体重减轻仍持续存在时，应提高PERT的剂量 剂量16粒胶囊/天(300,000U脂肪酶),PERT治疗的次优时机: 北欧胰腺术后PERT调查,结果 (II) 服酶时间 餐前: 24名 (26%) 患者 餐时: 62名 (68%) 患者 餐后: 11名 (12%) 患者,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg. 2012.doi:10.1007/s116

7、05-012-1927-1,目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况,为确保酶能与食糜混合，要指导患者在餐时或餐后即刻服胰酶,进小食时未服用胰酶： 北欧胰腺术后PERT调查,结果 (III) 只有54%患者在小食时服用了PERT,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1,目的: 察术后患者PERT的日常实践,应指导患者在进小食时服酶酶,目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况,限制饮食中的脂肪: 北欧胰腺术后PERT调查1,结果 (IV) 44名（48%）的患者不必要限制脂肪摄入

8、1,目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况1,在管理PEI患者时不应再建议限制饮食中的脂肪 2 “当前，限制脂肪摄入不再推荐于PEI患者”3,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi 10.1007/s11605-012-1927-1 Dominguez-Munoz JE. Adv Med Sci. 2011;56: doi: 10.2478/v10039-011-0005-3 Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine

9、insufficiency. 2010:1-89.,BMI, 体重指数, MTG, 混合甘油三酯, PPI, 质子泵抑制剂,PEI的治疗流程：专家和西班牙胰腺组织建议,Dominguez-Munoz JE et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(2):12-16. Dominguez-Munoz JE. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:541-546. de-Madaria E et al. Pancreatology. 2012. Available at: Dominguez-Munoz JE, et al. C

10、lin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,从40,000-50,000U脂肪酶/餐开始治疗 (1/6),研究设计 前瞩性研究纳入30名患者，其中位剂量为20,000U脂肪酶/餐以防出现腹泻和体重减轻，持续治疗1年 7名患者因脂肪排泄量15 g/天、无腹泻且体重稳定而未接受PERT治疗 14名患者治疗剂量为20,000U脂肪酶/餐 9名患者治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐 疗效评价 血清RBP低水平反映出营养状况 13C-MTG 呼气试验评价脂肪消化情况,RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gas

11、troenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,以起始剂量 40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6),优化治疗前结果: 67% (20/30) 患者存在 顽固性营养不良，即血清RBP低水平 呼气试验结果异常,RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,治疗优化 改善顽固性营养不良患者（即血清RBP低水平 ）

12、的治疗，使脂肪消化恢复正常 20名患者中位治疗剂量增至40,000U脂肪酶/餐，持续治疗1年： 14名患者的治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐 6名患者的治疗剂量为60,000U脂肪酶/餐,以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐进行优化治疗(3/6),RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,优化治疗后结果 所有患者的呼吸试验结果都恢复正常,以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐进行

13、优化治疗(4/6),Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488. Dominguez-Munoz JE, et al.Clin Gastroeterol Hepatol. 2011;9:1108,体重从67.5 12.4 kg显著增加至71.8 12.6 kg (P .001),优化治疗后,优化治疗前,13CO2回收率（%）,体重（kg）,优化治疗前,优化治疗后,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,优化治疗后结果 14名 (70%) 患者的血清RBP水平从2.40.6

14、 mg/dL显著升高至3.10.6 mg/dL (P.001)，并且达到正常水平 所有20名患者的血清前白蛋白水平都恢复正常，从20.74.1 mg/dL显著升高至25.2 3.1 mg/dL (P .001),以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐进行优化治疗(5/6),目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,CONCLUSIONS: The 13C-mixed triglyceride

15、breath test is an accurate method to evaluate the effect of enzyme therapy on fat digestion. 13C-MTG is simpler than the standard fecal fat test to assess therapy in patients with PEI. Normalizing fat absorption improves nutrition in these patients. 优化治疗改善了病人营养状况,Copyright 2011 Abbott. All rights re

16、served.,以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐进行优化治疗(6/6),Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,ACG 2014胰腺疾病专题,急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺囊肿,ACG2014年度科学专题-胰腺疾病,Changing the outcomes in acute pancreatitis Santhi Swaroops Vege, MD, FACG Mayo Clinic, Rochester , USA Painful chronic pancreatitis:

17、Scope or Knife Timonthy B. Gardner, MD, MS, FACG Dartmouth-Hitchcock- Medical Center Evaluation and management of pancreatic cysts William R. Brugge, MD, FACG Massachusetts General Hospital,ACG急性胰腺炎指南,ACG Practice Guidelines for AP TennerS, Baillie J, Vege SS. AJG 2013;108:1400 IAP/APA Evidence base

18、d Guidelines Pancreatology 2013; 13:e1 Up-To-Date Vege SS Ask Mayo Expert Vege SS,Changing the outcomes in AP,The big deal about Acute pancreatitis 美国消化内科第一位住院病种： 急性胰腺炎！ 2009年AP出院病人275,000 发病率2000年后增加30%；但死亡率降至1% 2.7 billion 医疗费用,Acute pancreatitis：流行病学,AP诊断：影像检查的作用,CT reserve for: （Not for all） 诊断不

19、明 48-72hr改善不明显 US indicated in all on day 1 MRI, EUS rarely needed at presentation Correlation between CT nomenclature and surgical findings of collections ( Vege SS, et al. World J Gastroenterol 2010; 16:4291),病因学(I),胆石症+酒精 60% ALT3X ULN，90% 胆系疾病 ALT3X ULN，US无结石： 微小结石 MRI或EUS ALT3X ULN（肝功能轻度异常）胆结石

20、切除胆囊！（指南支持） 肝功能正常，则有可能不是胆结石,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,南京军区南京总医院消化内科急性胰腺炎收治人数 （2012.1.12015.1.1）,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,TG1000mg/dL 方可直接引起AP 反复检查TG， Ca Cancer! 2%AP 源于癌，2%癌合并AP AIP极少引起AP IPMN：main duct and side branch有

21、病变时 青少年不明原因： GENE！ 药物（通常开始6月内发病）：One could never be very sure of a medication as a culprit ,病因学(II)：其他病因,预后判断（入院时）,年龄60 伴发疾病、肥胖、胸片提示左胸渗出 SIRS 生化指标 HCT45% CRP =150 BUN Cr1.8mg/dL,预后判断（72h内）,持续SIRS（48hr） 持续OF （48hr） CRP=150; BUN; Cr1.8mg/dL CT显示坏死 CT严重指数=6 SIRS at presentation, as well as 72hr, simple

22、, cheap and as good as any!,Phases of Acute pancreatitis,First Phase-1-2 weeks 全身炎症为主，决定死亡率和器官衰竭 与胰腺形态改变无关 Second phase- After 1-2 weeks 胰感染常见于本期 腺和胰周改变决定发生率,死亡：WHEN , WHY 42:1251 脾动脉-假性动脉瘤破裂出血,Intervention for 坏死性胰腺炎,干预的途径和手段 开腹手术 抗生素+PCD 越来越多使用内镜：ETD，ETN 腹腔镜 Step-up Hybrid methods,Intervention for

23、 坏死性胰腺炎,胰腺坏死（胰腺周围坏死）共识 4周以后 “拖”【Delay】，“微创” 相对稳定的尽量保守 微创由于开腹 根据所在中心的条件 When in doubt, refer!,Intervention for 坏死性胰腺炎,营养支持,Nutritional support: When 8:1-11,EPT切开取石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,体外震波碎石,Seicea

24、n A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,切开取石 +碎石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,Conclusion: 内镜、放射和外科医师MDT协商，首选内镜，把握外科手术时机,切开取石 +支

25、架,Cahen DL, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356(7):676-84,结论：Surgical drainage of the pancreatic duct was more effective than endoscopic treatment in patients with obstruction of the pancreatic duct due to chronic pancreatiti