人工气道的建立与管理—CYICU.ppt

1、人工气道的建立与管理,呼吸与危重症医学科 张春艳 2013-8-20,人工气道的建立,人工气道种类 气管插管 气管切开,人工气道（ artificial airway ）,人工气道的建立,人工气道的建立 当自然气道不再行使其正常功能时 主要指证： 气道受损 需要进行气道保护 呼吸衰竭需要机械通气支持,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类： 咽部气道（Pharyngeal Airway） 口咽通气道 鼻咽通气道 气管内气道（Tracheal Airway） 气管插管 气管切开,口咽通气道,经口置入患者咽部的人工气道 主要作用： 预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰,口咽通气道的放置,长度的选择

2、：嘴角至下颌角的距离 方法：,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 预防舌根后坠 可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上,气管插管,外径15mm的接头,带刻度的导管,单向阀,X线显示线,指示球,气囊充气线,Cuff,Murphy eye,Murphy eye,气管插管种类,带加强钢丝的导管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,上呼吸道解剖,喉部,声门,气管插管前的准备,知情同意！ 物品的准备,常规物品的准备,气管插管箱,喉镜的准备,气管插管的选择,管径 男性：7.5 9 mm 女性：7.0 8.5 mm 置入深度 男性：

3、23 cm 女性：21 cm,插管导丝的放置,呼吸机的准备,患者的体位,正确,错误,Sniffing position,预充氧,置入喉镜,暴露声门，置入气管插管,置入气管插管后,吸痰 放置牙垫 充上气囊 吸氧 正压通气：简易呼吸器,气管插管位置的评估,听诊 胸廓的动度 呼气末二氧化碳监测 SpO2监测 呼吸机波形 胸片 纤维支气管镜,气管插管位置确定,插管后勿直接连接呼吸机 首先连接简易呼吸器行人工通气 第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声 若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音 如果对导管

4、位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门 ETCO2、纤维气管镜、X拍片,经鼻气管气管插管,经口与经鼻插管比较,优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤,优点 耐受性好 易于固定 缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率,首选经口气管插管,经口插管 经鼻插管,气管切开管（Tracheotomy Tube）,气切套管的种类,常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带/不带窗孔）,可冲洗式气切套管及内套管 可调长度式气切套管 金属气切套管,气管切开的时机,气管切开的方法,传统外科气管

5、切开术 经皮气管切开术 操作简单、快速 并发症较少 易于培训,经皮气管切开的物品准备,气管切开优点,提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气,气管切开并发症,出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气道梗阻 气管食管瘘 气管软化,人工气道的管理,气管插管/气切套管固定 气道内吸引 气管导管气囊的护理 气道湿化 VAP预防,人工气道的固定,经口气管插管的固定,胶布法： 用物：牙垫，蝶形胶布,经口气管插管的固定,多功能口咽通气道,第1步,第2步,第3步,第4步,双套结,经口气管插管的固定,插管固定器,气

6、切套管的固定,注意保护颈部皮肤！,人工气道吸引,人工气道吸痰,建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失； 人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法 气道管理中重要的技术之一,人工气道内吸痰,目的 保持气道通畅 获得化验标本,吸痰时机的选择,常规 VS 按需吸痰？,推荐：发现气道内分泌物时按需吸引， 而不是按时吸引。,吸痰的适应征,V-P曲线环有锯齿状改变和或气道内明显的痰鸣音 容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少 氧合和或血气值的恶化 气道内明显有分泌物 患者没有有效地自主咳嗽能力 怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸 需要获取痰液标本进行化验检查时,（例）呼吸

7、相的锯齿图形,吸痰的禁忌症,气道内吸引是人工气道患者所必需的操作 无绝对禁忌症！,关于预充氧,吸引过程可影响氧合，建议常规预充氧 吸引前给予成人患者30-60秒的100%吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的10% 方法 呼吸机调节氧浓度（充氧键或手动调节氧浓度） 不推荐手动通气来提高吸氧浓度,一次性吸痰管的选择,材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜 长度: 40-50cm，可到达支气管 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个 侧孔，有负压调节孔 管径：推荐尽可能使用更小的吸引管 成人：吸引管外径不超过气管内导管内径的50% 儿童和婴儿：50%-66%，不超过70%,关于吸痰方式,开

8、放式吸引：需断开呼吸机与人工气道的连接 密闭式吸引：包含一个无菌辅助装置，内置式吸引管进行气道吸引，无需断开呼吸机连接 可以在吸引过程中维持机械通气和氧供，预防肺泡萎陷 婴儿，合并肺萎陷风险、高吸氧浓度和PEEP患者采用密闭式吸引,关于吸痰深度,深度吸引：吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时， 再回撤1cm 浅度吸引：吸痰管插入一定预设深度，通常为人工 气道长度加上辅助装置的长度。 指南建议： 为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时,吸引负压,每次吸引前应检查负压，压力应在有效清除分泌物前提下越小越好 指南推荐： 儿童：80 100mmHg 成人：小于150m

9、mHg（0.02 MPa）,关于气管内滴药,不建议每次吸引前例行滴注 经人工气道滴注生理盐水，认为可以稀释气道内分泌物，引起刺激性咳嗽，便于粘稠分泌物的清除，但是支持这个假设的循证资料很少 近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加VAP的发生率。大量的研究文献提示生理盐水的滴注没有益处,生理盐水例行滴入相关并发症： 过度咳嗽 氧合状况恶化 支气管痉挛 气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道 疼痛、焦虑、呼吸困难 心动过速 增加颅内压,关于气管内滴药,其他几个问题,推荐吸引操作时避免断开呼吸机 建议气道内吸引时间小于15 秒,吸痰的并发症,增加颅内压 高血压 低血压 心律失常 生理盐水例行滴入相关并

10、发症,肺不张 缺氧、低氧血症 气管/支气管黏膜损伤 气道狭窄/气管痉挛 增加下气道细菌感染,吸痰过程的监测,呼吸音 氧合状态（肤颜色、脉氧） 呼吸频率和节律 血流动力学 痰液特征 咳嗽特征 呼吸机参数,吸引效果评估,机械通气波形和呼吸音改善 压力控制模式时送气潮气量增加 最高吸气平台压缩小、气道峰压降低 气道阻力降低或动态顺应性增加 血气分析指标或氧合状况改善,人工气道气囊管理,人工气道气囊管理,气囊作用 气囊压力的要求 气囊充气技术 气囊上分泌物清除,气囊的作用,密闭气道 保障正压通气 防止误吸 减少VAP的发生,气囊种类,低容高压型气囊 高容低压型气囊 泡沫气囊,低容高压型气囊,高容低压型

11、气囊,气囊压力要求,气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5 mmHg） 气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹 气囊压力过小： 漏气 误吸：VAP发生率显著性增高 推荐的气囊压力： 25-30cmH2O,气囊压力监测方法,气囊压力测定仪 每68h测量一次,气囊充气方法,气囊测压表充气法 最小闭合容量技术（MOV） 最小漏气技术（ MLT),最小闭合容量技术（MOV）,气囊充气后，在吸气时无气体漏出 方法 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声 每次以0.1ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止 优点 不易发生误吸，不影响潮气量 缺点 比ML

12、T易发生气道损伤,最小漏气技术（ MLT),气囊充气后,在呼吸时有少量漏气 方法 听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气 优点 减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点 易发生误吸、对潮气量有影响 气囊上气管粘膜干燥,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成 口咽部分泌物 胃内容物 气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,- Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735,气囊上滞留物清除,降低VAP的发生率，降低医疗费用 方法： 持续/间断声门下分泌物引流 气流冲击法清除气囊上滞留物,

13、声门下分泌物引流,声门下分泌物引流的操作,Diaz E. Respir Care,2005, 50:900906,（负压压力）,（气囊压力）,气流冲击法清除气囊上滞留物,原理 在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位 充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物 两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,气

14、 道 湿 化,气道自净能力 粘液-纤毛转运系统 气道温湿化环境 气道保护能力 咳嗽,呼吸道正常生理功能,粘液-纤毛系统：重要的防御功能,气道湿化的作用：气道防护机制,充分湿化,湿化不足,气道湿化的适应证、禁忌证,适应证 所有建立人工气道接受机械通气的病人推荐持续气道湿化 （1A） 无创通气病人建议使用主动湿化 （2B） 禁忌证 气道湿化无禁忌证,AARC Clinical Practice Guideline, 2012,机械通气时的最佳湿度和温度,无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37C，相对湿度100%,以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生,中华医

15、学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).,机械通气时的最佳湿度和温度,有创机械通气病人使用主动湿化时，湿化水平在33mg/L-44mg/L，Y型口处气体温度在34-41，相对湿度100%。（2B） 有创机械通气病人使用被动湿化时，HME提供至少30mg/L的湿度。（2B）,AARC Clinical Practice Guideline, 2012,常用湿化系统,主动湿化：加温湿化器 被动湿化：热湿交换器（HME） 其他：雾化加湿、气道内滴注,加温湿化器（Heated Humidifier,HH）,原理 将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合 分类 非伺服控制型：MR410，D

16、rager 伺服控制型：MR730，MR850,非伺服控制型加温湿化器,Drager MR410,影响非伺服控制型加温湿化器湿化效果的因素,环境温度 管路长度 气流速度 通气量 接触面积,MR850,MR730,伺服控制型加温湿化器,37C, 44mg/L,37C, 44mg/L,+ 3C,- 3C,40C, 44mg/L,伺服控制型 加热湿化器,热湿交换器（Heat-Moisture Exchange, HME）,HME：结构与工作原理,优点 使用简单 回路干燥 无冷凝水,缺点 湿化效率低 增加死腔量 增加气道阻力,HME：被动湿化,HME与HH的比较(1),Hess DR. Respir

17、Care, 2002, 47(6):696699.,气管插管阻塞发生率,HME与HH的比较(2),呼吸机相关肺炎的发生率,Lorente L, et al. Critical Care 2006, 10:R116,HME与HH的比较(3),气管插管的阻力,Villafane MC, et al. Anesthesiology 1996;85(6):13411349.,HME的性能比较,HME的性能要求,有创机械通气病人使用被动湿化时，HME提供至少30mg/L的湿度。（2B）,AARC Clinical Practice Guideline, 2012,一项评估证实只有37.5%的产品能满足A

18、ARC的标准，25%的产品低于25mg/L,HME使用指证,适应证 HME更适合短期（96h）和转运时使用,HME使用指证,禁忌证 对于有血性或浓稠痰液的病人 HME 禁用； 病人呼出潮气量少于输送潮气量 70% 者（如支气管胸膜瘘、 气管插管气囊故障或气管插管气囊未充气者）禁用 HME ； 对于低潮气量的病人（如使用肺保护通气策略时、 ARDS 病人），不推荐使用 HME ，因为可以增加额外死腔；,HME使用指证,禁忌证 对于体温 10 L/min ）禁用 HME HME 不能使用雾化模式，雾化治疗时必须取下 HME HME 的阻力和死腔会对无创正压通气的效果产生负面影响，增加额外呼吸功，因

19、此不推荐HME用于无创通气 无创通气面罩漏气者禁用 HME ，病人没有呼出足够的潮气量供 HME 储存热量和水分，因此不足以调节吸入气体,HME使用建议,短时间机械通气患者 不能用于VAP的防护策略 不需要因感染控制或技术性能等原因每天更换，可安全使用至少48h，最长可使用1周以上,AARC Clinical Practice Guideline, 2012,雾化吸入,缺点 无加热功能 过度湿化的危险 增加感染机会 多用于气道内给药,气道内滴注/持续泵入,缺点 不能起到湿化作用 造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率 引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等 美国呼吸治疗协会（AARC）推荐：

20、 不应在吸痰前常规应用盐水,脱机未拔管患者如何进行气道湿化？,脱机患者人工气道的湿化,直接将未经湿化的氧气输入气道,脱机患者气道湿化方式的选择,加温湿化器 人工鼻,加温湿化器,人工鼻,加温湿化器用于脱机患者人工气道的湿化,T 管,气切面罩,T 管的应用 气切面罩的应用,加温湿化器与氧气连接文丘里空氧混合阀,无创通气患者的气道湿化,高流量吸氧患者的气道湿化,高流量吸氧患者的气道湿化,湿化效果的评价,准确测量：湿度计 临床判断：没有满意的客观指标 痰的性状：I,II,III度/thin, moderate, or thick 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留； 度（中度粘

21、痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净； 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净,湿化效果的评价,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无 痰痂, 病人安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引 困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸 引；听诊肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁 不安， 发绀加重,湿化效果的评价,CHEST 1999; 115:16461652,1=干燥 2=仅能看到湿气 3=能看到湿气及少许水滴 4

22、=湿气及较多水滴 5=湿气及大量水滴 6=积水（形成水流）,Flex tube冷凝水的形成情况,呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎（Ventilator- associated Pneumonia，VAP） 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。 早发VAP：发生在机械通气4d 晚发VAP：发生在机械通气5d,呼吸机相关性肺炎定义,VAP的流行病学,国外 发病率6%-52%或（1.6-52.7）/1000机械通气日 病死率14%-50% 国内 发病率4.7%-55.8%或（8.4-49.3）/1000机械通气日 病死率19.4

23、%-51.6%,与器械相关的预防措施,呼吸回路的更换 无论呼吸回路7d更换、2-3d更换和不定期更换，VAP的发病率均无明显差别。 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A）,与器械相关的预防措施,湿化器类型 应用HMEs与HHs间VAP的发病率无统计学差异，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间亦无影响 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置（2B）,HMEs的更换 每5d或7d更换HMEs与每天更换相比，两者VAP发病率、气道细菌定值及对气道阻力的影响无统计学差异，而频繁更换HMEs明显增加费用 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5-7d更 换一次，当HMEs受污、气道阻力增加 时应及时更换（1B）,与器械相关的预防措施,细菌过滤器 在呼吸机吸气和呼气管路均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短ICU留治时间和机械通气时间。 对疑似或确诊肺结核的患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器 （2C）,与器械相关的预防措施,吸痰装置及更换频率 密闭式吸痰装置