神外术后肺炎的预防和治疗

1、神外术后肺炎的预防和治疗,北京天坛医院呼吸科 郭伟 Email:,院内获得性肺炎HOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAP,疑似HAP,获取下呼吸道标本作培养(半定量及定量)及镜下检查,开始经验性抗菌素治疗,2448h临床好转,否,是,培养(-),培养(+),培养(-),培养(+),第二、三天,检查培养结果,评价临床疗效,其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染,调整抗生素 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染,可考虑停药,降阶梯治疗, 治疗7-8天后再评价,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿

2、脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,无MDR已知危险因素、早发性HAP最初经验型治疗,晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,AJRCCM 2004；171：388,半卧位可明显减低误吸及HAP的发生率.(Level ) 肠内营养优于静脉营养,不仅可减少导管相关性感染,并可预防因肠道粘膜绒毛的萎缩而致肠道内细菌的移位.(Level ) 血糖的控制:重症病人的加强胰岛素治疗,HAP Guideline ( ATS , 2004 ),预防措施,吸入性肺炎ASPIRATION PNEUMONIA,不知道吸入性肺炎很常见 认为诊断必须看到误吸发生才能明确 认为误吸后的肺部并发症均为感染性

3、的 对误吸造成肺部感染后的病原菌认识不够,四大误区,吸入性肺炎的流行病学,病死率可达老年肺炎死亡病例的1/3 神经疾病性吞咽困难和意识障碍是最常见的致死原因,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,危险因素,吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 拔出气管插管,危险因素吞咽困难,10的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱 引起吞咽困难最常见的原因是中风、脑外伤,危险因素咳嗽反射减弱,咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 颅脑疾患导致咳嗽反射降低,危险因素口咽定植菌负荷量大,唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很

4、重要 抗胆碱能药物、三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植,吸入性肺炎,常发生于意识丧失时 条件：ph2.5 20-25ml 胃内容物定植菌产生 (PH升高、 肠外营养、 胃轻瘫、小肠梗阻等） 机制:酸性胃内容对肺部刺激后的炎症性损伤 继发的细菌感染不是早期最主要肺损伤 因素,临 床 特 点,典型病例： 迅速发病，多于13小时后出现症状 突然发生呼吸困难 咳浆液性泡沫状痰，可带血 两肺闻及湿罗

5、音，可伴嗜鸣音 迅速出现紫绀和低血压 严重者可发生呼吸窘迫综合征,临 床 特 点,不典型，临床表现多样 肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精神不振等 往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征 “silent aspiration”：仅sao2下降、CXR表现 病情重、病死率高、预后差 易发生休克和呼吸衰竭 重症脑卒中病死率高达70% 导致多脏器衰竭的主要原因,吸入性肺炎病原菌调查,病原菌比例(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,吸入性肺炎,X线：于吸入后

6、12h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。,误吸对死亡率的影响,Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127,治疗原则,一般处理：保护气道、呼吸支持（氧疗）、原发疾病处理，吸出误吸物（纤支镜） Pneumonitis: 一般不推荐预防性使用（无感染期、选择耐药菌） 48小时肺炎症状无控制可考虑使用 及时行培养药敏，阴性建议停药,吸入性(感染性)肺炎的治疗,气道管理”引流霉素“ 严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案 不必等待细菌培养结果 推荐：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、头孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星 单一克林霉