糖尿病低血糖的危害与对应.ppt

1、糖尿病低血糖的危害与应对 重庆医科大学第一医院内分泌科,内 容,低血糖作为一个临床事件的重要性被低估 低血糖的背景知识 低血糖的防治策略,19952025年糖尿病患者数量最多的三个国家,糖尿病患者数量,（百万）,1印度 2中国 3美国,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:

2、405-412.,严格血糖控制 降低糖尿病并发症风险,HbA1c Retinopathy Nephropathy Neuropathy CV disease,Type 1 DCCT1 9 7% 63% 54% 60% 41%*,Type 2 Kumamoto2 9 7% 69% 70% - 52%*,Type 2 UKPDS3 8 7% 17-21% 24-33% - 16%*,*Not statistically significant due to small number of events. Showed statistical significance in subsequent e

3、pidemiologic analysis4,糖尿病：低血糖的发生率,1型糖尿病（DCCT研究） 强化治疗组有症状低血糖事件的发生率高达10次/周 强化治疗组较常规治疗组严重低血糖的风险增加了3倍（62vs19次/100病人年） 2型糖尿病（UKPDS） 临床研究中使用胰岛素治疗实现良好血糖控制的患者低血糖的发生率高达7080 新诊断T2DM、BMI2227kg/m2的患者中，接受胰岛素治疗组每年严重低血糖的发生率为2.3,Mohammad 2006; 24(3): 115-21.,2007年ADA年会Banting奖获奖人Sherwin教授的大会发言：照亮胰岛素的“背光面”,Joslin糖尿

4、病中心创始人、ADA成立后的第一届Banting科学成就奖获得者、Joslin糖尿病学的冠名著者Dr. Elliot Joslin 1922年在评价胰岛素时指出： “一种作用强大的药物，存在好、坏两面” 85年后的今天，尽管人类在胰岛素治疗上取得了巨大的进展，然而，这种“强有效” 药物仍然存在着一个“背光”面低血糖反应。,关注胰岛素不为人知的另一面,Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67th ADA. 2007,许多患者对低血糖的恐慌远远超过了对长期慢性并发症的惧怕，这样就动摇了患者及其家庭、甚至医生对胰岛素强化治疗的信心,Banting Mo

5、dal for Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67th ADA. 2007,低血糖的重要性被低估、没有得到足够的重视,病人反应强烈,胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量 过量运动(时间过长、突然) 情绪不稳或骤变 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩后， 肾上腺、甲状腺或垂体功能减退,发生低血糖的常见原因,内 容,低血糖作为一个临床事件的重要性被低估 低血糖的背景知识 低血糖的防治策略,低血糖的生理、病理生理,概 述,是一种由某些病理性、生

6、理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L (或2.8mmol/L)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(hypoglycemia)：,1、 内科学第六版 2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,低血糖：生化指标 正常人：血糖2.8-3.0mmol/L 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L1 或 2.8mmol/L 低血糖症：生化指标 +临床表现多数患者属于此类 血糖2.8mmol/L（50mg/l）,同时有临床症状和体征 低血糖反应：临床名词 易发生于血糖迅速下降时 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血糖多

7、2.8 mmol/L,亦可不低,低血糖的相关定义,1.ADA低血糖工作组2005年报告,正常的血糖调节,脑组织 （非胰岛素依赖性葡萄糖利用）,激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪 （胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解 脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(),(),健康人对低血糖反应的保护性反向调节阈值,Diabetes Care, 2005, 28(12): 2948-61,0,5.0,抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmo/L,拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素,3.8mmo/L,出现低血糖症状 自主神经症状,3.2

8、-2.8mmol/L,神经生理功能异常 唤醒障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能异常: 不 能完成复杂任务,2.8mmol/ L,脑电图开始 发生变化,2.0mmol/ L,严重的低血糖 患者发生意识障碍、惊厥及昏迷,1.5mmol/L,静脉血糖水平（mmol/L）,机体对低血糖的防御机制，正常阶梯反应,肾上腺素增加 交感系统激活,症状,认知损害,脑电图改变,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病学，P697,糖尿病：低血糖的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂） 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者丧失了低血糖

9、时胰腺细胞胰高血糖素分泌的能力 糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷 生长激素和皮质醇缺陷也与低血糖发生相关,Joslin,糖尿病学，P695,1型糖尿病对低血糖的防御反应减弱,1型糖尿病,细胞对低血糖的胰高血糖素分泌反应不可逆性丧失,肾上腺素,症状,时间（分钟）,0,30,60,90,120,血糖（mg/dL),40,50,60,70,80,90,Banting Modal for Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67th ADA. 2007,1型糖尿病：胰岛素强化治疗会弱化患者对低血糖的防御能力（阈值降低）,

10、肾上腺素,症状,时间（分钟）,0,30,60,90,120,血糖（mg/dL),40,50,60,70,80,90,低血糖损害1型糖尿病患者对低血糖的防御反应机制,强化治疗患者肾上腺素对低血糖的反调节作用受损,低血糖复发风险显著增加,多次低血糖发作进一步降低 患者对下一次低血糖的反调节作用（下降50以上）,低血糖相关的自主神经功能衰竭（HAAF）,前次低血糖,拮抗调节激素 反应的血糖水平降低,Heller 24(3): 115-21.,自主神经症状,神经组织糖缺乏症状,头晕 混乱 认知障碍 讲话困难 无法集中注意力,肌肉颤抖 心悸 焦虑 出汗 饥饿感等,低血糖的临床表现,Briscoe, V.

11、 J., Davis, S. N. Clin. Diabetes, 2006; 24(3): 115-21.,夜间低血糖 成人及儿童糖尿病患者夜间皆可发生生化性低血糖，且非常频繁而且通常可维持数小时而不惊醒患者 夜间低血糖可以导致患者猝死 若睡前血糖水平低于6.0mmol/L，则有可能需睡前加餐,低血糖的一些特殊表现,“Somogyi”现象：患者夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重高血糖。 原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患者出现“反弹”性高血糖 糖尿病性反应性低血糖：多见于2型糖尿病早期。 原因：细胞早期分泌反应迟钝，因而血糖增加与所致胰岛素增加不同步,低血糖的一些特殊表现,黎明现象与

12、Somogyi现象,睡眠期间分泌大量生长激素及其他拮抗激素导致早晨空腹高血糖,夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明现象,Somogyi现象,又称未感知低血糖(hypoglycemia unaware) 定义：指未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖，与低血糖相关自主神经衰竭（HAAF）有关 胰岛素分泌严重障碍的 DM降糖治疗引起的低血糖常表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所致,无症状低血糖,低血糖的一些特殊表现,清醒时无症状低血糖,清醒时有症状低血糖,睡眠无症状低血糖,对低血糖惧怕超越了对长期慢性并发症

13、的恐惧,Ba Modal for Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67th ADA. 2007,大部分糖尿病患者低血糖的发生都是未感知的,DCCT研究,内源性胰岛素分泌调节机制受损 胰升糖素反应对低血糖反应缺陷 交感神经肾上腺素对低血糖反应缺陷，低血糖阈值下调,无症状低血糖的可能机制,CGMS：糖尿病患者的夜间未感知低血糖,3:00,6:00,9:00,12:00,15:00,18:00,21:00,0,5.6,11.1,16.7,时间,血糖（mmol/dL),DCCT所有低血糖事件中: 一半都是在患者睡眠中发生的，且均未察 另一半在清醒状态

14、，但仍有一半患者未察觉 研究发现:未感知低血糖与夜间自主神经的兴奋性降低有关！,“睡眠”与未感知低血糖,所以睡眠时更容易发生未感知低血糖！,T2DM：夜间未感知低血糖（CGMS）,研究发现：在已有葡萄糖调节障碍，和交感神经-肾上腺髓质反应缺陷的情况下，大量运动有可能促进HAAF患者发生未感知低血糖！ 运动可以增加胰岛素敏感性，减少血去甲肾上腺素、肾上腺素和胰高糖素水平，增加发生低血糖危险！,所以运动更容易发生未感知低血糖！,“运动”与未感知低血糖,-5,0,0,0,5,0,10,0,15,0,20,0,12:00,4:00,8:00,12:00,4:00,8:00 PM,12:00 AM,3,

15、2 mmol/l,运动,T2DM：运动后未感知低血糖,T1DM,T2DM,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,有感知的低血糖,无症状的低血糖,有感知的低血糖,无症状的低血糖,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未感知低血糖增加了 严重低血糖(SH)的发生危险,2.83,0.48,0.

16、22,2.15,1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖1 心血管系统 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）,低血糖的危害,1.Mohammad Diabetes, 2001; 19(4): 161-7.,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.,低血糖患者各种死亡率均偏高,Ab002,大脑中血糖水平远远低于循环中血糖水平,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺

17、糖性脑损害 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡,6h 永久性脑损害,低血糖影响大脑功能,廖二元 内分泌学 2001:1639,低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血,低血糖对眼的影响,急性低血糖减少约22的肾血流 降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损害 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率,低血糖对肾脏的影响,内 容,低血糖作为一个临床事件的重要性被低估

18、低血糖的背景知识 低血糖的防治策略,诊 断,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征 确切的低血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,用于诊断低血糖症的Wipple三联征,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖症的临床分级,轻度 有症状，可自行处理，不影响生活 中度 有症状，可自行处理，明显影响生活 重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理 （通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度） 1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗 2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静注葡萄糖） 3、合并昏迷或抽搐,Joslin,糖尿病学，P694,低血糖的治疗,口服葡萄糖(2