血流动力学监测.ppt

1、血流动力学监测,血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。 ICU的血流动力学的含义实际上是等同于循环状态。,血流动力学监测的目的 手段：有创、无创,循环参数之间的关系,血压(BP)心排血量（CO)周身血管阻力(SVR) 心排血量(CO)心率(HR)每次心搏量（SV） 每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺应性影响,动脉血压,动脉血压,实时监测血压变化 反应心肌收缩力、心搏量变化：dp/dt、曲线下面积,中心静脉压,开展最为广泛的有创血流动力学项目，用于判断前负荷状态的传统指标 CVP近似于右心房压力 压力梯度传导 上腔静脉压力-右心压力

2、-肺毛细血管压力-左心房压力 基于“管道通畅”的假设,影响因素较多 机械通气、呼吸频率、PEEP、心肌顺应性、“管道”通畅 大量的研究证明初始的CVP数值对于判断前负荷状态意义有限,Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27).,Marik P E et al. Chest 2008;1

3、34:172-178,2008 by American College of Chest Physicians,中华内科杂志,王小亭、刘大为等.2008,47,926-930,中华内科杂志,张宏民、刘大为等.2010,49（7）,610-613,CVP的动态变化有助于容量反应性的判断 过低或过高的初始CVP对容量反应性的判断有一定的价值 测定时选择在呼吸末、使用较小的PEEP有助于提高CVP的价值,PICCO（脉波指示剂连续心排血量）,CO、ITBV、EVLW测定方法：温度稀释法/温度、染料双指示剂法 EVLW = ITTV ITBV，即血管外肺水=胸内温度容积-胸内染料容积 PICCO采用单

4、温度稀释法 胸内血容量(ITBV)，是从温度稀释测得的GEDV中计算出来的，ITBV=（1.25GEDV28.4ml），校正系数由同双指示剂法的对比得出,PICCO,经肺温度稀释： 心排血量（CO）、 胸内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW） 脉波轮廓计算： 连续心排血量（CCO）、 每搏（SV）、每搏变异率（SVV）、外周血管阻力（SVR）,PICCO,容量指标：ITBV、GEDV、EVLW、PVPI 心功能指标：CO、PCCO、SV、GEF EVLW：PICCO的优势 容量反应性指标：SVV、PPV,有大量的研究证实ITBV和GEDV在反映心脏前负荷方面优于压力指标 不受机械通气的影

5、响 EVLW被许多研究证实可以反映预后,PICCO的注意事项,PICCO的容量指标由单一温度稀释方法获得，同样存在些影响因素：外源性液体、心内分流、心包填塞等 各项数值的准确测定对于患者条件有较高要求 机械通气、充分镇静、较大的潮气量（8ml/kg）、无心律失常、HR/RR3.6、右心室功能,PICCO的注意事项,动脉压力调零后会对PCCO的计算造成影响，需要通过热稀释测量法对脉搏指示分析法进行重新校正 至少8小时进行一次热稀释测量，测量前进行CVP的测量和动脉压力的调零 最近的15分钟心搏量（脉搏指示）或SVV变化较大时，需进行重新标定,关于温度指示剂,静态的容量指标（ITBV、GEDV）对

6、于容量反应性的判断同样价值有限 SVV、PPV、SPV对于容量反应性的预测价值非常高，但必须是在机械通气条件下 均是SVV的衍生指标，但PPV的预测能力强于SVV、SPV，可能与PPV的干扰因素更少有关 不能反映容量过负荷,压力好还是容量好？,容量指标和压力指标并不不是二者取一。容量指标并非万能，压力指标并非一无是处。 容量指标非常直观，但并非金标准 压力指标更为敏感，在心腔扩大的病人尤为明显 容量最终通过压力介导造成后果 CVP、PAWP仍有用武之地,功能性血流动力学指标,功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标，结合患者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备

7、情况，从而指导治疗 容量反应性,为什么要提倡功能性血流动力学监测,容量治疗的目的是增加灌注、改善组织微循环 容量灌注，容量心脏排血组织灌注 前负荷不足可以耐受补液补液后可以增加灌注 根据Frank-Staring定律，只有在左、右心室均处于心功能上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，才能达到增加灌注的目的,容量反应性试验就是用来评估增加容量是否可以提高心排量的试验 容量负荷后CI上升大于15%定义为容量反应性好 容量反应性好是进行容量治疗的前提，容量反应性好至少说明患者可以耐受容量负荷,容量反应性的一些方法和指标,SVV、PPV：截断值在10%-13%，但必须在正压通气下才有意义，心率过快、心律失常对测定影响较大 PLRT：无创、可逆，标准是在抬腿后动脉流速增加15%，对于严重低血容量或是腹内高压患者价值不高 CVP：3-5原则，较易实行，但敏感性和特异性受到广泛争议,血流动力学监测的原则,动态指标优于静态指标 无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质量上价值均有限 综合指标优于单一指标 个体化分析：血流动力学目标因病而异、监测手段受到环境、经济、疾病的影响,关于ScvO2,反映全身氧供状况 反映氧利用 过低和过高的ScvO2均提示预后不良 同CVP一样，将ScvO2最为EGDT的复苏目标存