外科感染11.ppt

1、外 科 感 染,Surgical infection,概 念,（一）感染：细菌及微生物侵入机体生长繁殖、 产生毒素，引起人体局部或全身的损害的病理过 程。 （二）外科感染：指需要手术治疗的感染性疾病 和发生在创伤或术后感染占外科疾病1/31/2。 外科感染是炎症，但不代表炎症，因为创伤、 温度、化学物均可造成炎症。,范 围, 一般感染：疖、阑尾炎 特异性感染：破伤风 切口，创伤及邻近感染。 术后远离切口部位的感染：膈下 器械检查、插管后：尿管,特 点,混合感染 局部症状突出 愈合后形成瘢痕,分 类,非特异性：化脓性感染，一般感染（局部、全身）。致病菌葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。 特异性：致病

2、菌结核病、破伤风、气性坏疽等。,病 因,（一）人体抵抗力下降（局部或全身防御功能损 害、低下）。 （二）细菌及微生物侵入机体，取决于： 1数量多少（正常组织1g需致病菌 106个，局部坏死1g100个即可）。 2毒性强弱,常见外科感染致病菌,1葡萄球菌：G+ 2链球菌：G+（多为溶链） 3大肠干菌：G- 单独致病力不大，多其他菌混合感染，粪链 混合感染。 脓液：稠厚、恶臭（粪臭）混合感染的 脓汁特点。 4绿脓干菌：G- 脓液：淡绿色、甜腥臭。,病程演变、转归,（一）影响因素： 1细菌：毒力、种类、繁殖力、数量。 2局部抵抗力 3全身抵抗力 4治疗：及时、有效否。 （二）转归： 1局限化：吸收（

3、抵抗力占优势） 脓肿形成。 2转为慢性。相持状态 3感染扩散。抵抗力占劣势。,临床表现及诊断,（一）局部： 红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血，渗出，坏死。 （二）全身：无有 1发热； 2头昏、全身无力、食欲减退； 3贫血、营养不良； 4感染性休克。,辅助检查,1化验：WBC，核左移，中毒颗粒； 血培养。 2超声：脓肿 3X光：膈下,治 疗,（一）局部治疗： 1局部制动，肢体抬高； 2外用药； 3理疗； 4手术：炎症病灶切除（阑尾炎）； 炎症部位切开减压； 脓肿切开引流： ，口大；，位低；，打开间隔； ，置放引流。,（二）全身治疗：重 1支持疗法： 充分休息； 高热量消化饮食； 输血补

4、液，纠正水电平衡； 对症：止痛，降温。 增强免疫力：丙种球蛋白 激素：改善中毒，促进炎症吸收。 2抗菌素应用： 3清热消炎片。,治 疗,一般感染,1局部：软组织急性化脓性感染，淋巴管炎， 手感染。 2全身感染。 特异感染： 1破伤风 2气性坏疽 3结核 4炭疽 5狂犬病（病毒感染）,疖,一个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染。 致病菌金色葡萄球菌 疖病：多个疖同时或反复发生在身体各部。,临床表现,红、肿、痛锥形隆起，中央白色脓栓脱 落排脓炎症消失。 危险三角：内眦静脉、眼静脉颅内海绵状 静脉窦。 眼及周围进行性红肿 高热寒战 头痛昏迷,治 疗,理疗 外用药 面部疖有全身症状给抗菌素,痈,多个相邻

5、毛囊及所属皮脂腺，或汗腺的急性 化脓性感染。致病菌：金色葡萄球菌 糖尿病：此种病人白细胞活动慢，抗感染能 力低，称赖细胞。,临床表现,（一）局部： 1紫红色侵润块 2表面多个脓栓（脱落）蜂窝状 3中央坏死火山口状 （二）全身症状： 1发冷、发热。 2全身无力，食欲下降。 （三）化验： 1WBC 2尿糖、血糖。,治 疗,（一）全身： 1休克 2加强营养 3抗菌素 （二）局部处理： 1早期：外用药、理疗。 2晚期：手术 切开引流：+、+、 切除、植皮。,急性蜂窝织炎,皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急 性化脓性感染。 致病菌：溶血性链球菌易扩散，金色葡 萄球菌易局限成脓肿,临床表现,（一）浅表

6、： 1红、肿、热痛，无明显界限（松弛，部位 如面、腹轻） 2压痛、凹水肿。 3全身症状：发冷、发热 （二）深在： 1面部水肿 2深压痛 3全身症状重：高热、寒战、无力、头痛。,治 疗,（一）非手术疗法：适应症早期、轻症 1理疗：热敷 2休息 3外用药 4抗菌素 （二）手术疗法： 1重症、扩散不能控制者。 2特殊部位：口底、颌下、颈部。 3厌氧菌感染者（改善缺氧，减少坏死） 术式：切开引流，减压、引流（广泛、 多处）,淋巴系统感染,常见病： 丹毒：网状淋巴管炎 淋巴管炎：起红线 淋巴结炎,丹 毒,一、定义： 皮肤及其网状淋巴管的急性炎症致病菌： -溶血性链球菌途径：由小创口入侵,临床表现,1好发

7、部位：下肢、颜面 2症状：畏寒、发热、头痛 3局部：片状红疹 界限清，略隆起； 颜色边深中心淡，压退色； 烧灼样痛 4附近淋巴结肿大,治 疗,1患处抬高 2外敷用药 3抗生素,预 后,1易反复发作，足癣、丝虫感染可诱发。 2晚期淋巴水肿象皮肿,全身化脓性感染,主要指败血症和脓血症，有人把菌血症及毒 血症也认为是全身感染，但临床上多为混合型， 难以截然分开脓毒败血症。,概 念,败血症：致病菌侵入血液循环，持续存在，迅 速繁殖，产生大量毒素，引起严重全身症状。 脓血症：局部从脓性病灶的细菌栓子或脱落的感 染血栓间歇进入血循，并在身体各处组织或器官 内，发生转移性脓肿。 毒血症：大量毒素进入血循，病

8、原菌停留在原感 染灶。 菌血症：少量病原菌侵入血循，迅即被身体防御 系统清除，不引起或仅引起短暂轻微全身反应。,病 因,多为继发局部病灶处理不当（严重外伤后感 染，急性化脓性感染） （一）病人机体抵抗力降低或低下： 1年老体衰，婴幼儿童。 2长期慢性消耗性疾病。 3长期应用激素，抗癌药或其它免疫功能抑 制剂等。 （二）致病菌：1毒力强；2数量大；3繁 殖快。超出人体防御能力。,临床表现及诊断,1起病急、高热。 2头痛、头昏、关节感染、消化道症状、大汗、 贫血等。 3神志变化：淡漠、烦燥、谵妄、昏迷。 4呼吸困难。 5心跳，脉搏细速。 6肝脾肿大。 7休克表现（重症）。 8化验：WBC、左移、中

9、毒颗粒，尿蛋白、管 型、酮体。,（一）败血症： 1高热稽留（温差小0.51.0），伴寒战。 2皮肤粘膜瘀血点。 3血培养（+），专用抗菌素。 4不出转移脓肿。 （二）脓血症： 1弛张热（间歇性，阵发性寒战后高热）。 2转移脓肿出现（病后第二周）。 3寒战高热时采血培养（+）。,（三）毒血症： 1高热无寒战 2贫血（早期出现） 3血、骨髓培养（-）。,近年来，由于上述临床上多为混合存在， 所以干脆统称全身感染为败血症，但是按致病菌 分为三个类型：,（一）G+细菌败血症： 致病菌：金黄色葡萄球菌 毒素：外毒素（使周围血管麻痹、扩张） 特点：1高热稽留或弛张，多先寒战。 2面色潮红，四肢临床。 3皮

10、疹。 4转移脓肿。 5易并心肌炎。 6休克发生晚，但多出现谵妄、昏迷。 7WBC,（二）G-杆菌败血症： 致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。 毒素：内毒素（释放血管活性物，使毛细血管 扩张，管壁通透性增加微循环瘀滞 微血栓循环血量细胞缺氧休克） 特点：1间歇热，常温或低于常温。 2无转移脓肿。 3休克发生早，持续时间长。四肢厥冷、 紫绀、少尿、无尿、血压、脉细数。 来源：胆道、尿路、肠道、大面积烧伤。,（三）真菌性败血症： 致病菌：白色念珠菌 1原发病的表现，发病晚。 2突然寒战高热，病情迅速恶化。 3早期休克。 4眼底视网膜、脉络膜有小的、白色发 亮的圆形隆起。,革兰氏染色阳性细菌败血症

11、 革兰氏染色阴性杆菌败血症 主要致病菌（毒素） 金黄色葡萄球菌（外毒素） 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 （内毒素） 常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、骨与关 胆道、尿路、肠道感染、大面积 节化脓症、大面积烧伤感染 烧伤感染 寒战 少见 多见 热型 稽留热或弛张热 间歇热，严重时体温低于正常 皮疹 多见 少见 谵妄、昏迷 多见 少见 四肢厥冷、紫绀 少见 多见 少尿或无尿 不明显 明显 感染性休克 发生晚，持续短，血压下降慢 发生早，持续长 转移性脓肿 多见 少见 并发心肌炎 多见 少见,治 疗,原则：1提高病人全身抵抗力 2消灭细菌 （一）及早处理原发感染灶 （二）早期，大量应用抗菌素。 （三）提

12、高全身抵抗力：1高热量消化饮食 2输血补液 3补充维生素 （四）对症：1降温 2激素（在大量抗菌素应用下） 3抗休克,破 伤 风,一、定义：是一种毒血症 破伤风杆菌为侵入人体伤口、生长繁殖，产 生毒素，所引起的一种急性牧民性感染。,病 因,（一）局部创口缺氧：伤口深窄，创口有需氧 菌感染。 （二）破伤风杆菌侵入，生长，繁殖（毒力， 数量）。 致病毒素：外毒素 1痉挛毒素：脊髓前角灰质或脑干运动神经核。 2溶血毒素。,临床表现,（一）潜伏期：610天（24h或2030天及数月， 年） （二）前驱期：1224h（打呵欠等），头痛、头 昏、乏力、嚼肌紧张酸胀、烦燥。 （三）典型症状：肌肉强烈收缩 1

13、顺序：嚼肌面颈项背腹肌四肢 膈、肋间肌。 2表现：开口困难；苦笑面容；颈项 强直；角弓反张；四肢屈曲；呼 吸困难。,3时间：持续数秒数分 4特点：意识清楚；无高热。 （四）病程：34周，第二周后渐轻。 （五）预后：1潜伏期短 2前驱期短 预后不良 3病灶近中抠 （六）诱发因素： 1光；2声；3触动；4刺激：尿潴 留、排便潴留。,并 发 症,（一）窒息：喉头呼吸肌痉挛呼吸停止 痰阻塞 （二）肺感染 （三）酸中毒：痉挛、呼吸不畅脂肪不全 分解废物堆积 换气不足 （四）循环衰竭：缺氧、中毒心动过速衰 竭 （五）骨折 （六）尿便潴留,预 防,（一）自动免疫： 类毒素注射：百日咳、白喉、破伤风混合疫 苗

14、获得自动免疫 基础注射：三次，0.5ml 46W 1ml 46W 1ml 强化注射：一次1ml（一年后） 结果：保持510年（每隔510年强化1ml）,（二）被动免疫： ：未注过类毒素者 1污染重 2深、细创伤 3严重开放性损伤 4清创不及时（8h） 5阵旧创伤术前（如子弹取出）,： 1破伤风抗毒血清：TAT 过敏；停留时间短：6天；来源易，应用广。 2人体破伤风免疫球蛋白： 不过敏；停留时间长：45周；免疫效勇高：是TAT10倍；制备复杂，来源少。,应用： 1成人、儿童用量一样 2用量：1500U（1ml） 3试敏：皮内试验 4可脱敏注射：不保证不过敏,治 疗,（一）消除毒素来源（处理伤口）

15、：3%过氧化氢 或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。 （二）中和游离毒素：TAT或免疫球蛋白 2万5万IU护毒素+5%葡萄糖溶液500 1000ml缓慢滴入。 （三）控制痉挛： 1特殊病房：传染、防声、光 2轻型镇静：安定 3重型：冬眠；硫喷妥钠（静麻）。,防治并发症,1纠正、补充水电解质，酸碱平衡，蛋白。 2抗菌素 3保持呼吸道通畅（气管切开） 4对症：排尿、便 备：气管切开包、氧气、吸引器。,外科抗菌药物的应用,1目的：预防、治疗感染，增加手术安全性， 减少术后后并症，提高治疗率。 2注意：不能代替外科治疗中的基本原 则无菌术。不能不加选择，否则可发 生无效、产生耐药、过敏、二重感染

16、等。 一、适应证： （一）治疗性：1严重感染 2无局限化倾向 3配合感染手术治疗（蜂窝 织炎切开）,（二）预防性：1严重创伤开放性 2大面积烧伤 3结肠术前准备 4急症手术病人其它部位有感 染灶 5全身情况差，免疫功能低 6进行人造物留术 7心瓣膜病或人工瓣膜者需手 术者,二、抗菌药物选择：针对性保证有效性 根据：1临床诊断致病菌种类 2抗菌谱 3抗菌药吸收、分布、排泄特点 4副作用 5病人情况 6药源 7费用 8给药途径（呕吐就不能口服药）,注意： 1可用一种就不联合、可用窄谱就不用广谱。 2选药源足、价廉。 3体弱者尽量用杀菌药。 4给药途径：能口服不肌注，不静点。 5副作用：红霉素、氯霉素、新生霉素，利福 平经肝排泄，磺胺、氨基糖甙类、链霉素、 卡那霉素、庆大霉素、四环素、多粘菌