《规范与进展郭小毛》PPT课件.ppt

1、乳腺癌放射治疗规范与进展,郭小毛 复旦大学附属肿瘤医院 放疗科 2011年8月25日,放射治疗方法,根治/改良根治术后 放射治疗 保乳手术后放射治疗 局部晚期乳腺癌的放射治疗 70岁以上、复发/转移性乳腺癌放射治疗,改良根治术后放疗(PMRT)的价值,三大前瞻性研究： 丹麦乳腺癌研究组82b和82c: 绝经前接受CMF化疗和绝经后接受TAM治疗的II-III期乳腺癌 加拿大BCCA研究组： 绝经前接受CMF化疗的II期ALN+乳腺癌,EBCTCG 2005荟萃分析,Lancet 2005, 366: 2088-2106,4:1,PMRT在淋巴结阳性的、接受系统治疗的乳腺癌患者中能降低2/3的L

2、RR，对其中局部区域复发高危LRR25-30%的患者有OS获益。,改良根治术后放疗(PMRT)的价值,PMRT获益,局部区域复发风险,肿瘤病理特征 (T, N等),手术的 类型18(15):2817-27 European Journal of Cancer, Vol. 35, No. 9, pp. 13201325, 1999,根治手术后内乳区预防照射的争议,3，与内乳淋巴结转移相关因素 1.好发部位：第一，二肋间第三第四第五肋间 2.与腋窝淋巴结相关 3.与肿块部位相关，如侵犯到乳头则转移率很高（63） 4.与肿块大小相关,4，IMN复发高危因素,回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院1956-2

3、003期间接受扩大根治术的1679例乳腺癌患者 结论：以下高危因素患者的IMN复发率20%: 1，4ALN+ 2，肿块位于内侧象限伴ALN+ 3，35岁患者伴T3肿块 4，T2伴ALN+ 5，内侧象限的T2肿块,Huang O et al. Breast Cancer Res Treat (2008) 107:379387,III期临床试验EORTC 22922/10925锁骨上区+内乳区：放疗vs.不放疗,Matzinger O et al. Acta Oncol, 2010; 49: 2434,EORTC 22922/10925,RANDOMI ZE,IM-MS放疗组： 50Gy/25Fx

4、/5Wk，混合射线照射 26Gy光子(最低C060，最高10MVX线)+24Gy(12-14MeV电子线),IM-MS不放疗组,(n = 3866),1996.8-2004.1 入组条件: Tx,T0-T3, N0-N2,M0 肿瘤位于内侧或中央象限(不论ALN状态)，或外侧象限伴有ALN+,(n = 1944),(n = 1922),系统治疗以及胸壁/乳腺放疗遵照指南执行。 剂量限制器官：心脏，肺。 首要终点指标: 锁骨上+内乳区放疗对总生存OS的影响。 毒性评价：WHO PS, 肺纤维化，心脏纤维化等。,BCT或MRM + ALN清扫或SLN-,初步毒性评价,随访3年初步数据： 1，肺纤维

5、化、呼吸困难、肺炎等肺部毒性IM-MS放疗组高于对照组（4.3% vs.1.3%; p=0.0001） 2，皮肤纤维化、色素沉着、毛细血管扩张等皮肤反应两组无显著性差异(p=0.37)； 3，心脏毒性两组无显著性差异(0.3% vs. 0.4%; p=0.55) 。 4，另外，PS状态两组间无显著性差异(p=0.79)。,EORTC 22922/10925结论,内乳+锁骨上放疗在前三年内是可耐受的，并且不影响PS状态。 需要更长时间的随访（10年、15年）来确定IM-MS放疗是否增加心脏毒性以及评价对OS的影响。,关于内乳区的争议小结,关于内乳区放疗得出阳性结果的试验较少，而且和肿瘤的位置，腋

6、淋巴结情况，手术范围，化疗选择有关。 许多试验都显示出内乳放疗并没有在远处转移和生存率中获益。 通过前哨淋巴结活检确定内乳淋巴结情况可能对我们决定是否放疗有帮助。,10年IMN复发 4N+ 27% 1-3N+ 8%,IMN转移率 中央或内侧 其余象限 ALN+ 4465% 1942% ALN- 1214 % 38%,根治手术后内乳区预防照射的指征：,. 肿瘤位于中央或内侧区域,2. ALN4个（局部复发率为30%）, 根据NCCN考虑放射治疗,根治手术后内乳区预防照射的指征：,3. 肿瘤5.0cm (T1N0局部复发率10%) 根据NCCN考虑放射治疗（3级） 注：3级：NCCN对于标准治疗方

7、案存在较大的分歧。,NCCN共识级别,1级： 基于高水平证据， NCCN已达成统一的共识。 2A级：基于（包括临床经验）低水平证据， NCCN有统一共识。 2B级：基于（包括临床经验）低水平证据， NCCN未达成统一共识（但是没有较大的分歧） 3级： NCCN对于标准治疗方案存在较大的分歧。 注：如没有特别注明，所有共识级别均属2A 级。,争议： 中等复发危险T1-2N1患者PMRT的指征？,T12N1/noRT的LRR率,中度局部区域复发危险,尽管LRR报道不一，研究数据提示PMRT改善OS的程度在1-3ALN+和4ALN+组中相似。,DBCG 82b82(3):247-53.,T12N1/

8、noRT的LRR危险因素,1，年龄25% 6，内侧象限 伴有以上危险因素的T12N1患者LRR20%，建议行PMRT。,CHENG JCH et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 52, No. 4, pp. 980988, 2002 Truong PT. et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 61, No. 5, pp. 13371347, 2005,两项回顾性研究：,放射治疗方法,根治/改良根治术后 放射治疗 保乳手术后放射治疗 局部晚期乳腺癌的放射治疗 老人、

9、复发/转移性乳腺癌放射治疗,保乳手术后放射治疗,保 乳手术的相对指征：,单个病灶，T3cm（根据乳房体积变化而定） cN0/cN1 手术切缘（-） 位于乳晕区以外 无胶原血管病史 有乳房保留意愿,保乳治疗的“标准模式”,手术:肿块切除术或象限切除+腋下淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检术(DCIS？） 辅助化疗和内分泌治疗:根据原发肿瘤和腋窝淋巴结分期和生物基因指标而定 放射治疗:同侧乳房淋巴引流区外照射45-50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy(视切缘情况而定),NSABP B-17 (J Clin Oncol 16:441-452, 1998) 随机研究, 超过 800 例患者 比较肿块切除

10、 +/- 放疗 EORTC 10853(Lancet 355:528-533, 2000) 随机研究, 超过 1,000 例患者 比较肿块切除 +/- 放疗,DCIS 术后放疗是否有获益,UK/ANZ (Lancet 362:95-102, 2003) 随机研究, 超过 1700 例患者 比较肿块切除 +/- 放疗 比较肿块切除 +/- tamoxifen,DCIS 随机研究,SweDCIS (Acta Oncol 45:536-543, 2006) 随机研究, 超过 1000 例患者 比较肿块切除 +/- 放疗,随机研究数据,肿瘤复发 No XRTXRT NSABP B-17 (12-yea

11、r)Overall31.4%15.7% p0.000005 Invasive16.8%7.7%p0.0001 DCIS14.6%8.0%p=0.001 EORTC #10853 (10-year)Overall26%15%p0.0001 Invasive13%8%p=0.0011 DCIS14%7%p=0.0065,随机研究数据,肿瘤复发 No XRTXRT UK/ANZ (5-year)Overall13.7%4.8%p0.0001 Invasive5.3%2.5%p=0.01 DCIS8.4%2.3%p=0.0004 SweDCIS (8-year)Overall27%12%p0.0001

12、 Invasive12%7% DCIS15%5%,是否存在不需要放疗的预后良好的亚组?,Score 1 2 3 . size 4.1 cm “group”- necrosis+ necrosisG3 margins10 mm1 - 9 mm60 总评分 4 - 6肿块切除 7 - 9肿块切除 + 放疗 10 - 12 根治术 (Breast 12:457, 2003),改良 Van Nuys 预后指数,VNPI治疗情况 患者数目 复发率 4-6XRT54 5% p=NS No XRT161 5% 值得注意的是, 以上人群仅占总体的 21% ，其余 80%患者均从放疗得到明确获益.,Van Nu

13、ys Results,边界 治疗情况 患者数目 12 年复发率 1 cm XRT60 3% No XRT212 12% (Am J Surg, 192:420-422, 2006),Van Nuys 和手术边界,Harvard 单组前瞻性研究 预后良好DCIS 仅作广泛切除 1 cm 手术边界, 大小 2.5 cm 核分级 G1 或 G2 (JCO, 24:1031, 2006),预后良好亚组: DCIS,根据研究规定的中止条款提前中止 共158 例 年复发率: 2.4%/年 5年复发率: 12% 31% 为浸润性,预后良好亚组: DCIS,单组前瞻性研究的5年数据 711 例患者, 31%

14、服用三苯氧胺 G1/G2 3mm (J Clin Oncol, 27:5319, 2009),ECOG 预后良好 DCIS,在绝大多数DCIS患者中放疗能降低局部复发 可考虑单独手术 小体积 G1/G2 、充分阴性切缘,DCIS 指南,T1或T2直径=3.0, N0-1，M0病人保乳手术后是否需要放疗,表：保乳手术+放疗和根治手术或改良根治术比较前瞻性研究结果： 名称 随访时间 病例数 肿瘤大小 手术方式 局部复发 总生存率 保乳组 对照组 保乳组对照组 研究组对照组 米兰 13 701 2cm 象限 根治术 3.3 /2.3 71/69 IGR 15 179 2cm 局切 改良 9/ 14

15、73/ 65 NSABP -B06 12 1219 4cm 局切 改良 10 / 8 62 / 60 NCI 10 237 5cm 局切 改良 16 / 6 75 / 77 EORTC 10 902 5cm 局切 改良 7.5 / 7.9 71 / 73 DBCG 82TM 10 905 5cm 象限 改良 79 / 82,T1-2N0-1M0保乳手术后是否需要放疗,单纯肿块切除术与肿块切除术+放疗,预防局部复发的重要性（BCS）,EBCTCG Lancet 2005,淋巴结阴性,淋巴结阳性,T1或T2直径=3.0, N0-1，M0病人,结论： 保乳手术+辅助放疗能够获得与根治术/改良根治术相

16、似的局部复发率和总生存率 辅助放疗明显降低单纯保乳手术的局部复发风险,NCCN指南更新,保乳治疗新模式,“大分割”照射(hypofractional irradiation) 部分乳腺照射(Partial Breast Irradiation),大分割照射相关研究,WBI大分割和常规放疗比较,研究结果,START A,START B,CANADIAN SCHEME,保乳治疗模式挑战,“大分割”照射(hypofractional irradiation) 部分乳腺照射(Partial Breast Irradiation),部分乳腺照射“radiation of the site of exci

17、sion and adjacent tissue only”,Workshop on PBI, J Natl Cancer Inst, 2004,部分乳腺照射发展史,1980s 英国/匈牙利采用光子线外照射的方式 1990 美国/加拿大/欧洲采用低剂量率组织间插植技术 2000初 出现争议 2002.5 MammoSite由FDA批准进入临床 2002.10 ASTRO panel进行相关讨论 2002.12 NCI研讨会 2004.8 RTOG 0413/NSABP B-39(期临床),64,(ASTRO): Int. J. Radiation Oncology Biol. 2009 sou

18、rce: 4 randomized trials and 38 prospective single-arm (GEC-ESTRO) : Radiotherapy and Oncology 2010 source: 3 randomized and 19 prospective non-randomized,ASTRO和ESTRO对于低危患者的定义,65,低危组,66,低危组,67,中危组,68,高危组,部分乳腺照射技术,可移动式专用电子线术中技术 不可移动式非专用电子线术中技术 低能量X线 高剂量率/低剂量率组织间插植 球囊导管技术 三维适形放疗/束流调强放疗/质子重粒子,Semin Rad

19、iat Oncol, 15: 2, 1-132, April 2005,NSABP B-39/RTOG 0413 study,3000 例 Primary endpoint LC WBRT (50-50.4 Gy, optional boost 10 Gy) vs. - 3D-CRT (10 fr/4 Gy/10 d or 3.4 Gy BID) - Mammosite (10 fr/3.4 Gy/5 days) - Multicatheter interstitial BRT (LDR/HDR) WBRT will follow chemotherapy, chemotherapy will

20、 follow PBI,NSABP B-39/RTOG 0413 study,stage 0 (DCIS), I and II (T 3 cm) 单个病灶, 肿块切除术 阴性手术切缘 LN (+)3 分层分析 疾病分期 (浸润性, 导管原位癌, pN-, 1-3 N+) 月经前 or 绝经后 ER+ or ER- 化疗 (yes or no),NSABP B-39/RTOG 0413 study3D-CRT (10 fr/4 Gy/10 days or 3.4 Gy BID) - Mammosite (10 fr/3.4 Gy/5 days) - Multicatheter interstit

21、ial BRT (LDR/HDR),GEC/ESTRO Breast Working Group Study Tumor bed alone (HDR 30.3-32 Gy x 7-8 fx/4 days or PDR 50/0.6 Gy) vs WBRT (50-50.4 Gy + 10 Gy e-),TARGIT Tumor bed alone (X-ray 20 Gy x 1) vs WBRT (conventional RT),ELIOT Tumor bed alone (IOERT 21Gy x 1) vs WBRT (50 Gy + 10 Gy e-),部分乳腺照射“radiati

22、on of the site of excision and adjacent tissue only”,对于生存的影响有待进一步随访,部分乳腺照射,理论基础:85%左右的复发在手术附近 需要严格选择适用患者 缺点:术中实施尚未明确病理,可能造成治疗不足 优点:采用术中直接对瘤床照射可提高精确性 缩短放疗疗程 提高患者的生活质量,Veronesi U, et al. 2001,保乳手术后放射治疗,放射治疗范围: 腋淋巴结(-)者仅照射胸壁区域,腋淋巴结(+)者,需照射锁骨上区 照射野: 切线野照射好于胸壁电子线 Boost: 文献报道,不作小野加量与小野加量15Gy无显著区别，但进一步的临床I

23、II期研究正在进行，有待于其研究结果。 目前照射剂量: 全胸壁照射50Gy, 局部补量1020GY,Boost 靶区的确定,1.手术置银夹标置. 2. 参考手术前体检. 3. 参考手术前钼靶片. 4. 病人自述. 5. 术后B超或CT.MRI检查. 6. 无法确定下,切口周围向外3.0CM.,乳腺癌适形放疗和IMRT,优点: 1 乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术,使乳腺组织剂量更加均匀,减低热点区域。常规照射时在7%-22%间，用MLC后,热点区域减少至7%左右. 2 热点部位转移:常规野时,热点在肺组织和部分乳腺组织,使用MLC和IMRT后,高剂量区域转至乳腺组织中. 3 减少肺组织受量

24、:常规照射时肺组织受量27-42%之间,MLC后受量减至21%,而使用IMRT后肺组织受量10%左右. 4 与锁骨上野相交更均匀,消除非共面的冷热点,MLC技术,MLC技术是锁骨上野给予半束照射,切线野采用MLC技术.,乳腺全胸壁照射(适形),乳腺癌的IMRT,MLC 与 IMRT的比较,IMRT技术,IMRT技术,IMRT技术,IMRT技术,放射治疗方法,根治/改良根治术后 放射治疗 保乳手术后放射治疗 局部晚期乳腺癌的放射治疗 70岁以上、复发/转移性乳腺癌放射治疗,新辅助化疗的优点,缩小原发病灶,使病灶降期便于手术,争取保乳; 有效杀灭亚临床肿瘤播撒病灶，减少播散, 减少耐药机会; 了解

25、肿瘤对该化疗方案的敏感性,为术后化疗提供依据。 观察化疗前后,肿瘤标记物的变化，有利于生物学行为的研究,新辅助化疗对生存率的影响,术前化疗=术后化疗（OS, DFS, RFS),Rastogi,et al. J Clin Oncol. 2008;26(5):778-785,F.U 16years,F.U 8years,影响生存的预后因素：pCR,如何提高pCR成为众多临床化疗方案的追求的目标,保乳手术:新辅助化疗 VS 辅助化疗,PRCT: preoperative chemotherapy POCT: postoperative chemotherapy,新辅助化疗后BCS及局部复发率,新辅

26、助化疗达到了降低分期，使初始评估不能保乳的患者获得了保乳的机会。,影响新辅助化疗后BCS后复发的因素,M.D. Anderson 1987-2000 340例 BCS+RT 2003AJCC 分期 I 4 4% IIA 82 24% IIB 116 34% IIIA 83 24% IIIB 22 7% IIIC 25 7%,J Clin Oncol.2004.22:2303-2312,新辅助化疗后残留肿瘤的特征,Median F.U. 63m 局部区域复发（LRR)的分布情况（29例）： 7例锁骨上复发 2例腋窝复发 2例锁骨下 2例内乳区复发 16例同侧乳房内复发（IBTR） 5年IBTR-

27、Free survival rate 95% 5年LRR-Free survival rate 91%,影响BCS后LRR与IBTR的因素,初诊时的淋巴结状态（N2,N3),化疗后残留肿块2cm，残留病灶多灶，淋巴血管有浸润均提示较高的局部复发；,新辅助化疗及改良根治术后的放疗价值,1997-2000 RT(542例) VS no RT(134例) I 12 4% IIA 82 24% IIB 116 34% IIIA 83 24% IIIB 22 7% IV 25 7% Median F.U.: RT 73m ; no RT 66m,J Clin Oncol.2004.22:4691-469

28、9.,局部区域复发（LRR),临床T3-4,N2-3,病理肿瘤残留大于5cm，术后阳性淋巴结数4个的患者放疗后复发率下降，,乳腺癌疾病相关的生存(CSS),Stage III,IV,放疗组与未放疗组的10年疾病相关的死亡率相似（58% VS 55% p=0.85），然而，在临床分期IIIB,T4，N2-3,阳性淋巴结大于4个的患者，CSS有明显差异。 在LRR和CSS的多因素分析中，不放疗的HR分别为4.7（95% CI,2.7 to 8.1;p.0001)和2.0（95%CI, 1.4-2.9;p.0001),T4,LNM4,放疗组与未放疗组的10年疾病相关的死亡率相似（58% vs 55%

29、 p=0.85），然而，在临床分期IIIB,T4，N2-3,阳性淋巴结大于4个的患者，CSS有明显差异。 在LRR和CSS的多因素分析中，不放疗的HR分别为4.7（95% CI,2.7 to 8.1;p.0001)和2.0（95%CI, 1.4-2.9;p.0001),T4,LNM4,pCR后需要放疗吗？,226例pCR 的患者，其中106例非炎性乳癌的患者:RT 72pts; no RT 34。两组患者一般资料不均衡，但是放疗组的患者临床分期更高（P 0.001）,Int. J. Radi Oncol Biol. Phys.2007.68:10041009,对于临床分期I,II期的pCR患者

30、， 10年LRR均为0，放疗不影响局部复发和生存 但是对于III,IV的pCR患者放疗既降低了局部复发(7.3%3.5% with vs 33.3%15.7% without)，又提高生存.,Stage III,Stage III,临床II期，术后N0,MD Anderson 一项回顾性研究 132例临床II期,pN0的患者中位随访46m， 5年和10年的LRR均为10% NSABP B18和B27联合分析结果,Int. J. Radi Oncol Biol. Phys.2004.59:138145 Semin Radiat Oncol.200919:236-243,NSABP B18和B27 联合分析结果,对于新辅助化疗及改良根治术后没有接受放疗的所有患者进行分析，发现LNM的患者8年的局部复发率达到15%,pN0的患者小于10%。,Semin Radiat Oncol.200919:236-243,新辅助化疗后NCI专家共识,高质量的前瞻性研究是有限的，目前没有I类证据 现有的临床证据支持参考术前的临床分