《结肠直肠淋巴流向》PPT课件.ppt

1、张金洁，结肠和直肠的淋巴流动(2)，结肠的淋巴流动，结肠淋巴浸润的临床问题，1。粘膜下神经丛浸润；肠壁浸润。肌肉浸润；3.浆膜下丛浸润。4.何时何地从上结肠淋巴结引流至结肠旁淋巴结；沿动脉的淋巴流动问题。沿边缘动脉的淋巴流向通向远端结肠动脉流入点的淋巴流向；6.穿过结肠动脉的流入点，然后沿着边缘动脉继续淋巴流动；7.淋巴从沿结肠动脉的淋巴引流或从中间淋巴结流向其他方向，特别是在融合筋膜形成部位；8.其他区域引流的淋巴液汇合。9.主淋巴结附近的淋巴流被分散和排出；10.如何解释淋巴管不一定要通过这些淋巴结，也就是说，淋巴管必须按顺序或不按顺序通过这些淋巴结，也就是跳跃和转移。肠壁淋巴管浸润，肛门

2、侧3厘米2 1 0 0 1 2 3厘米，等。可以看出，粘膜下层组织浸润最多，也有粘膜下层浸润。组织切片中超过1cm的浸润罕见，罕见病例可达2cm，超过3cm的罕见病例仅见于弥漫性浸润性癌。肛门和嘴的距离没有差别。粘膜层、固有肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层、肛管轴向淋巴流和中轴淋巴流。以术中观察为参照，根据对切除标本淋巴结的分析，推断出沿边缘动脉和肠道的平行淋巴流与沿主干动脉的平行淋巴流的相对强度。与肠系膜下动脉系统相比，肠系膜上动脉系统的肠管轴向具有稍强的平行和中心淋巴流动的趋势，特别是向主淋巴结转移的比率较高是由于两个系统对主淋巴结的定义不同。肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统中5.0和5.0

3、、10.0和10.0的转移率非常接近，因此可以推断肠轴和中轴的淋巴流向相对较强，且淋巴流向距肿瘤边缘10厘米以上的情况很少见。平行的淋巴流量和转移率超出了主动脉的流入点，在不区分肛门侧和口腔侧的情况下，主动脉的流入点可能不再是肿瘤的位置，每个淋巴结组的转移率被计算为最远的转移情况，淋巴流量绕过肠系膜上动脉的起始部分，到达汉勒静脉干的淋巴流量通过腹膜后筋膜深到达肠系膜上动脉的起始部分， 回肠流向肠，空淋巴流向胃幽门淋巴流向、横结肠淋巴流向、门静脉流向、肝内淋巴流向、胰头淋巴流向，M:右结肠淋巴的主要引流途径，门静脉原丛流向胰腺后部，肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向，盲肠和升结肠淋巴沿回肠A和右结

4、肠A向上流向各起始部附近。 从动脉开始，它穿过肠系膜上静脉附近，沿着这条静脉上行，到达汉勒的胃结肠静脉干，稍微改变其方向，并从中结肠的根部到肠系膜上静脉的根部流向左侧.肠系膜上动脉并不完全平行于同名动脉，而是沿着头侧向左移动，与静脉有一定距离。从回肠和空肠排出的淋巴液有自己的动脉分支，沿肠系膜上动脉升至肠系膜上动脉的根部.同时，可以看出，沿肠系膜上静脉上升的淋巴液在一定程度上与从结肠回流的淋巴液混合。到达汉勒胃结肠静脉干的结肠淋巴沿着汉勒静脉干接收从胃和胰腺回流的淋巴，并且不从这里继续沿着静脉向上，但是在沿着门静脉上升的过程中也有分流。在从肠系膜上静脉干到起始部分的淋巴引流中有许多淋巴流入或分

5、流。应该注意的是：1 .从胃窦到汉勒静脉干的淋巴通过融合筋膜并与从结肠回流的淋巴汇合。2.在上图中，A和B，结肠动脉穿过肠系膜上静脉，在左侧与肠系膜上动脉相连。可以理解的是，沿着这些主要动脉的淋巴引流在肠系膜上静脉的前面很容易向上。如图所示，主动脉干从静脉下方(后面)穿过。这时，从结肠回流的淋巴液沿着静脉的后部上升。手术观察和术后标本分析应从这个角度进行。肠系膜下动脉(1)起始部周围的淋巴流动，沿肠系膜下静脉的淋巴流动，直肠的淋巴流动，M:左半结肠淋巴引流的主要途径，降结肠的淋巴流向左半结肠，乙状结肠的淋巴流向乙状结肠及其周围。在这个区域，除了从直肠到肠系膜下动脉起点的淋巴液流入外，没有淋巴液

6、流入。然而，在肠系膜下动脉起点的周围，有许多分支和支流流向腹部主动脉，而且范围也很广。大部分淋巴液流向左结肠甲支，从该处开始分流，部分淋巴液从左结肠甲支的远端流向腹主甲的周围。左半结肠的远端，距离其起始部分2-3厘米，穿过肠系膜下静脉。这里经常有淋巴结。可以认为，沿着左结肠的部分淋巴流在这里分流，沿着肠系膜下静脉上升，并流向胰腺的后部。这种流动是否存在仍有争议。从侧面观察肠系膜下动脉起始部的周围，聚集在左半结肠支的淋巴管沿左半结肠流经腹膜后筋膜，然后通过下腹部神经和自主神经纤维如腰内脏神经之间绕过腹主动脉。它的一部分在左半结肠前通过这些筋膜和神经纤维，并在腹主结肠周围流动.有必要了解起始部分周

7、围分流范围的大小。如上所述，可以理解，它沿着肠系膜下静脉-淋巴液流动方向保持在腹膜后筋膜之上，沿着浅丛水平保持不变，并到达胰腺的后部。肠系膜下动脉起点周围的淋巴流动(2)。左图由Villemin等人制作，它是讨论肠系膜上静脉系统和肠系膜下静脉系统淋巴流动的分水岭。降结肠(图中降结肠的上部)的淋巴流动沿左半结肠，分为肠系膜上系统和肠系膜下系统。且从肠系膜上系统a到肠系膜下系统a淋巴流动的强度作为一个整体由连续的箭头表示。从图中的动脉分支看，肠系膜上动脉系统的吻合分支(里奥兰轻度分支)出现在左结肠长动脉。一些淋巴沿着吻合支向上。右图(高桥)显示，如果吻合支更靠近左半结肠中央，根据维尔敏分流原理，一

8、部分淋巴液沿肠系膜下静脉上升，左半结肠和肠系膜下静脉在一定距离处平行，有时称为特雷兹血管弓。可以认为肠系膜下静脉的淋巴流向受左半结肠的甲支和吻合支的影响，这一点有待于今后的研究和观察。淋巴在肠系膜下静脉中流动，维尔敏，高乔，肠系膜下动脉起始处周围的淋巴流动，一幅图(杰米森的原始图)也可以理解为肠系膜下动脉起始处周围的淋巴流动较宽。在乙状结肠的淋巴流中，肠系膜下干的一部分直接绕腹总管A流动，其范围是从肠系膜下总管A的起点至腹总管A分叉附近.图b显示了色素注射入肠系膜下动脉的淋巴结，并描绘了从其淋巴结输出的淋巴管。淋巴管通过植物神经纤维从左结肠甲支附近扩散到腹主甲的周围。范围从肠系膜下动脉起点到其

9、下2.5厘米。根据(边境仓库)文献，对左半结肠癌伴腹主甲周围淋巴结转移病例进行分析，推测腹主甲周围淋巴引流路径.并将其分成三条路线(图c)。因为大多数未治愈的手术都有许多转移性淋巴结根据上结肠淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结依次形成转移的原理，如果它们之间有几个淋巴结交叉，或者下淋巴结不形成转移，则上(更中央)淋巴结形成转移，即形成跳跃转移。癌细胞的形成机制包括两种观点：癌细胞穿过中间淋巴结，或穿过淋巴结的迂回路径。另一个观点如图所示。肠壁上淋巴管收集的淋巴范围是最小的单位，肠壁由许多单位场组成。每一个单位都来自一个淋巴管，许多淋巴管都来自这个淋巴管。肠旁淋巴结或中间淋巴结的淋巴管中

10、有初始的中间淋巴结。可以认为少数淋巴管的起始中间淋巴结位于主淋巴结群(G域)。这表明，进入淋巴结的癌细胞可能在前几个中间淋巴结形成转移是可以理解的，但临床上可以看到跳跃性转移。直肠淋巴流动、Miles手术的原意、Gerota和普瓦里耶Miles所理解的Villemin的直肠淋巴流动、培根对仙波的应用研究和长期临床应用Blair的原图、Miles手术的原意、直肠癌根治术始于到达原发病灶的方法，以Kraske的骶骨入路和Quenu的会阴入路为代表， 本研究的目的是研究到达位于较高位置(远离肛门)的原发病灶的手术方法以及如何切除它，完全不是。1908年，迈尔斯首次指出淋巴结转移不应被视为根部手术的一

11、部分，没有淋巴结清扫就不能构成完全根治性手术。 迈尔斯不是迈尔斯的创始人：腹部会阴切除术。尝试通过腹部和会阴途径切除直肠的手术称为联合手术，由车尔尼于1884年尝试。迈尔斯在直肠癌根治术发展史上划分一个时期的意义在于主张在根治术中进行淋巴清扫。迈尔斯知道直肠中有三种淋巴流动，即向上、侧向和向下。关于淋巴流动的位置有许多误解，但它可以作为回顾性研究三个方向淋巴流动的起点。葛洛塔和普瓦里耶，葛洛塔在1895年对20例尸体解剖(大部分在1岁以下)的直肠和肛管注射汞，观察淋巴管和淋巴结，然后将其命名为三条路径：下痔淋巴管、中痔淋巴管和上痔淋巴管。它们流向腹股沟、盆腔侧壁和直肠上动脉的淋巴结。因为水银不

12、能完全进入淋巴管并容易泄漏，所以每个淋巴通道的局部解剖位置不能完全定位。从那时起，新的注射液，如格洛他注射液，已被不断研究和广泛应用于淋巴流动的研究。这幅画是普瓦里耶在1901年做的实验。在这里，骨盆外侧壁的淋巴流动被分成三个方向，即从前列腺和膀胱到闭孔动脉的淋巴流动，沿着直肠中动脉的外侧淋巴流动，以及骶内侧外侧动脉的后侧淋巴流动。迈尔斯了解淋巴流动的方向，1。较低的输出：横向坐骨直肠窝中的脂肪组织通过阴部管与痔下血管一起流回卡淋巴结。2.侧向输出：肛提肌和骨盆筋膜之间的淋巴结进入闭孔上边界的闭孔淋巴结，然后沿髂外血管流入髂内淋巴结和髂总淋巴结。3.上主输出：伴有痔上静脉，进入直肠后淋巴结，最

13、后汇入左髂总动脉分支和腰中央动脉淋巴结。总之，迈尔斯的理解以及格洛塔和普瓦里耶的理解与我们今天的理解不同。迈尔斯的下淋巴流动可以概括为侧淋巴流动的一部分。葛洛塔没有认识到这种淋巴流动，并指出较低的淋巴流动是流向同名腹股沟淋巴结的淋巴流动。在横向上，肛提肌和骨盆筋膜之间的淋巴网络定位不准确，由于观察领域的观察障碍，误解是不可避免的。虽然这不是一个客观和实际的观察，但它也结合当时的实际操作解释了淋巴通道的解剖。观察上图B，我们可以知道直肠淋巴流向的所有淋巴都位于虚线内，根据虚线切除坐骨直肠窝和肛提肌，并广泛切除肠系膜可以达到Miles手术的根治范围，但实际的手术方式如图C所示，仅将易暴露的左侧髂内

14、动脉分支在同一水平结扎，治疗直肠上动静脉。维尔明的直肠淋巴流动和培根的应用。1925年，Villemin等人用注射法研究了直肠淋巴流动，并得出结论：直肠淋巴流向椎弓根分别是向上、中间和向下的。上部是肠系膜下动脉。中间方向是沿骶正中动脉、骶外侧动脉和直肠中动脉。下面是流向腹股沟的淋巴液。维勒明研究的另一个特点是将直肠分为上下两部分，并指出上下两部分有不同的淋巴回流方向，上部分只有上回流，下部分同时有上下回流。这张照片是根据培根的临床经验改进的原始照片。上图清晰地描绘了各个方向的淋巴流动，并强调了它们的解剖位置：上方向是肠系膜下动脉的起始部分；横向是从髂内动脉到髂总动脉，也到肠系膜下动脉。一直到腹

15、股沟淋巴结。与之前的维勒明图有一定的区别。下图是在上图基础上描绘淋巴流通区的示意图，上淋巴引流区位于整个直肠；科勒劳什褶皱下的直肠距离肛门68厘米。较低的排泄区是肛管。自从迈尔斯手术普及以来，英国人没有纠正过迈尔斯的淋巴流动错误，而法国人进行了几乎正确的淋巴流动研究，美国人在1951年将其应用于临床实践。先波(先波论文1927)在204例胎儿解剖标本的直肠各部位注射了葛洛塔液。解剖后，显示上部流向肠系膜下动脉并到达其起始部分，沿骨侧壁的淋巴管也可用作侧向淋巴流。其中一些沿着骶正中动脉和骶外侧动脉，沿着髂内动脉的分支，从髂总动脉到腹主动脉周围的淋巴结被详细描述。如下面的淋巴结，可以描述为坐骨直肠

16、窝流向腹股沟。先波原始特征：用局部解剖学方法研究了沿骨盆侧壁的淋巴管，并正确地描述了它们，沿骶正中动脉和骶外侧动脉，沿直肠中动脉、直肠下动脉和膀胱下动脉的淋巴管，并到达髂内动脉的周围。另一部分到达闭孔动脉周围。与维勒明图相比，动脉分支的末梢及其伴随的淋巴管得到了更详细的描述。仙波纸的另一个特点是正确地确定了直肠各淋巴结的引流面积和直肠淋巴液分别聚集的淋巴管。1.从直肠上动脉沿直肠扩大的肠系膜下动脉，即上肛管。2.从直肠中动脉到髂内动脉是扩大的直肠的下部和肛管的上部。3.从直肠下动脉到髂内动脉是肛管的上部。4.直肠扩大下部的后壁沿着骶内侧和骶外侧动脉。5.流向腹股沟的淋巴结是肛管周围的皮肤(齿状线以下)。1940年，他长期参加第40届外科学术会议，并将解剖学的正确发现应用于临床实践。在这张照片中，黑球是一个已经被证明有转移的淋巴结。应该注意的是，沿着髂内动脉的外侧淋巴结可以看到许多转移性淋巴结。迈尔斯和维勒明，仙波分别于1926年、1925年和1927年几乎同