出凝血试验的检测及临床应用.ppt

1、出凝血试验临床检测及 意义,主要内容,相关理论 止血血栓学检验 出血性疾病的筛查 抗凝治疗的实验室监测,在正常生命活动中,复杂的的生理调节保持 血液呈液体状态,既不出血,也不形成血栓,图1 机体内止血和抗止血之间的平衡,组织纤溶酶原激活物 t-PA,1. 血管收缩 血管变窄 减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积 3. 纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,止血过程,参与止血机制的因素 血管壁 血小板 凝血系统 抗凝血系统及纤维蛋白溶解系统,1.血管壁 完整性-炎症(免疫因素) 2.

2、血小板 1)粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 2) ADP激活 GP Ib-受体，与vWF因子结合-血小板黏附； GPb-a受体与纤维蛋白原结合-血小板聚集. 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩(TXA2,5-HT等) 4) 提供膜磷脂表面(PF3)，提供凝血反应介质 5) 促使血块收缩(血栓收缩蛋白)，形成稳固血 栓,图2 初期止血机制,3. 凝血系统,内源性凝血系统,高分子激肽原 前激肽释放酶,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,a,a,Ca2+,a,（非蛋白，加速）,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a,Ca2+,血管内皮损伤 接触胶原

3、,Ca2+,纤维蛋白原,Ca2+,a,1-6 min,表面复合物,（磷脂，界面）,外源性凝血系统,组织因子,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,a,a,Ca2+,组织损伤,Ca2+,a,Ca2+,纤维 蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,Ca2+,a,15 sec,磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘,凝血酶原激活物,内凝系统 外凝系统 a 组织因子入血 a a- Ca2+ a- a - Ca2+ TF PF3 a a- a - Ca2+ PF3 凝血酶原 凝血酶 a Ca2+ 纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白 多聚体 单体 不溶于水的 血凝块）,凝血三阶段：,1、X的激活 2、II（凝血酶原）

4、的激活 3、I（纤维蛋白原）的激活,4.抗凝血系统,1、体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统） 2、细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞，血管内皮细胞）,组织因子途径抑制物,a,Xa失活,内皮细胞,TFPI,抗凝血酶和肝素,去除凝血酶,去除 a, a,a,a,抗凝血酶作用机制,XIa、XIIa、IXa、Xa属于丝氨酸蛋白酶，抗凝血酶含精氨酸残基，肝素可加速其1:1结合！,肝素的作用机制,肥大细胞产生。抑制凝血酶原激活；激活脂酶，去除乳糜微粒，防止血栓。增强抗凝血酶作用，共同,蛋白C系统 (Protein C System),凝血酶,内皮细胞表面,血栓调节蛋白TM,1

5、:1结合,纤维蛋白溶解(Fibrinolysis),血管内皮合成、依赖FIB,纤维 蛋白原,纤维蛋白 降解产物（FDP）,激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶,组织纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活物 抑制物,a,前激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶（PL）,t-PA,u-PA,止血血栓学检验（传统称为出凝血试验）是用于筛查、诊断机体止血功能和抗止血（或者说抗血栓形成）功能缺陷的一类试验。临床上用于出血性疾病、血栓性疾病的筛查和诊断，以及实施对抗凝、溶栓和抗血小板治疗的实验室监测。,二、止血血栓学检验,常用的筛查试验 1、血管壁异常：出血时间（BT）、毛细血管脆性试验（束壁试验） 2、血小板异常：血小板计数（PL

6、T）、出血时间（BT）、 毛细血管脆性试验（束壁试验）、血块收缩试验 3、凝血异常：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）,确诊试验 1、血管异常：血管性血友病因子（vWF）、血内皮素-1（ET-1）、凝血酶调节蛋白（TM） 2、血小板异常：血小板形态、平均体积、血小板粘附试验（PAdT）、血小板聚集试验（PAgT） 、PF3有效性测定、血小板颗粒膜蛋白（P选择素）、血小板膜抗原GPb/a、 GPb/、血栓烷B2等,3、凝血异常 （1）凝血第一阶段：测定F、和TF等抗原及活性 （2）凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性、凝血酶原碎片1+2（F1+2） （3）凝血

7、第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）、因子XIII抗原及活性,4、抗凝系统异常：AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定，PC、PS测定，F：C抗体测定，狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定 5、纤维蛋白溶解异常：鱼精蛋白副凝（3P）试验，血、尿FDP测定，D-二聚体测定，纤溶酶原测定，t-PA、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）及纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP或PIC）测定,特殊检查 1、毛细血管镜：用于诊断血管壁异常 2、基因检测（例如限制性片段长度多态性，RRFLPs）：血友病、血管性血友病、血小板无力症等基因检测，可用于疾病确诊、产前检查和

8、遗传咨询,全自动凝血仪检测项目 1、凝固法：凝血因子如PTT、PT、TT、Fg以及单因子检测 2、化学底物发光法：抗凝因子如AT- III、蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物，纤溶因子如纤溶酶原、纤溶酶 3、免疫学法：纤溶产物如FDP、D-二聚体,三、出血性疾病的筛查,因止血功能缺陷而引起的以自发性或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病。,表1 出血性疾病分类 - 缺陷部位 病因 代表疾病 - 血管壁异常 先天性或遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症 获得性 过敏性紫癜、败血症、糖尿病、营养不良 某些风湿病、动脉硬化、机械性紫癜 血小板异常 数量减少 原发性血小板减少性紫癜、某些血液病、 脾功

9、能亢进、弥漫性血管内凝血 质量异常 遗传性 血小板无力症、巨大血小板综合症 获得性 抗血小板药、感染、尿毒症、异常球蛋白血症 -,表2 出血性疾病分类（续） - 缺陷部位 病因 代表疾病 - 凝血异常 先天性或遗传性 血友病、 遗传性凝血酶原、F、F、F、F缺乏 遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症 获得性 肝病、维生素K缺乏、抗F、F抗体形成 抗凝及纤维 获得性 肝素使用过量、口服抗凝药使用过量、毒蛇和水蛭咬伤、 蛋白溶解异常 溶栓药使用过量、敌鼠钠中毒 复合性止血异常 先天性或遗传性 血管性血友病（vWD） 获得性 弥漫性血管内凝血（DIC） -,血管壁受损，出血 血管收缩、闭合伤口 血小板激活

10、启动凝血系统 PF3释放,形成血小板血栓：期止血过程 形成纤维蛋白-血小板血栓：期止血过程 堵住血管伤口，实现止血 图5 止血过程示意图,一、I期止血功能筛查试验及其临床应用 I期止血功能主要由血小板和血管内皮细胞共同完成。本试验是检查血小板以及血小板和血管内皮相互关系（ Ib-IX和vWF参与血小板粘附， IIb-IIIa和纤维蛋白原参与血小板聚集）有无异常的过筛试验。,谭齐贤主编：临床血液学和血液检验（第3版），人民卫生出版社2005年，北京 图7 期止血缺陷的临床解释,特殊检查,血小板释放 血小板AA代谢：TXB2；丙二醛 血小板膜蛋白：GP,GPb/a 血小板内钙流：钙波动,致密颗粒释

11、放 a颗粒释放,血小板ATP释放 5-TH测定,PF4 -TG GMp-140,一般检查: 血小板计数;MPV;血块回缩试验。,血小板功能 血小板粘附试验: 血小板聚集试验:(1)血小板集聚仪法 (2) VerifyNow仪法 (3)流式细胞术聚集法 血小板粘附集聚试验:PF-100 血小板粘附集聚仪 血栓弹力图：,血小板功能检查,二、II期止血功能筛查试验及其临床应用 II期止血功能主要由凝血因子参与。到目前为止，已确定人体凝血因子有14个。它们通过两条途径激活，第一步先形成凝血活酶，第二步形成凝血酶，第三步形成纤维蛋白。纤维蛋白又从非交联型形成交联型，最终导致血液凝固。本试验是检查凝血因子

12、有无缺陷的过筛试验。,期止血筛查试验 APTT 异常 正常 内源性凝血因子缺乏 PT F、F、F抗原及活性测定 正常 异常 血友病（甲、乙） FXIII抗原及活性测定 F、F抗原及活性测定 凝血因子缺乏症 使用肝素等 凝血因子XIII缺乏症 肝病、VitK缺乏、DIC 香豆类口服抗凝剂使用等 图8 期止血缺陷筛查流程,谭齐贤主编：临床血液学和血液检验（第3版），人民卫生出版社2005年，北京 图9 期止血缺陷的临床解释,（三）纤溶活性增强筛查试验及其临床应用 纤维蛋白溶解系统对防止血栓形成具有重要意义，但是其功能增强可导致出血。在出血性疾病中，有的出血与此有关。例如DIC、M3型白血病等。 纤

13、维蛋白溶解亢进分原发性和继发性两类。原发性是由于纤溶酶原激活剂（如t-PA）增多所致，其病因有严重肝、肾疾病和肿瘤等；而继发性是由于血栓形成所致，如DIC、血栓性疾病等。,原发性或继发性纤溶亢进 D-二聚体增高、FDP增高 D-二聚体增高、FDP正常 继发性纤溶亢进 原发性纤溶亢进 D-二聚体正常、FDP增高 （如DIC、DVT） （如严重肝病、肿瘤）D-二聚体正常、FDP正常 无纤溶亢进（临床出血与纤溶无关） 图10 纤维蛋白溶解功能亢进的实验室鉴别,表3 原发性纤溶亢进与DIC的实验室鉴别 - 检测项目 原发性纤溶亢 DIC 检测项目 原发性纤溶亢 DIC - PLT N SFMC N -

14、TG N PAP N PF4 N D-二聚体 N P-选择素 N B1-42肽 N F1+2 N B15-42肽 N FPA N -,四、抗凝治疗的实验室监测,抗凝治疗的临床适应症 1、DIC的治疗 2、急性心梗、脑卒中、DVT的治疗 3、心脏瓣膜置换术、某些大手术后预防血栓 4、慢性肺心病、肾小球肾炎等 5、体外循环、肾透析治疗,抗凝药物分类 1、间接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要通过激活抗凝血酶发挥作用； 2、直接凝血酶抑制剂，如重组水蛭素及其衍生物 ，可直接抑制凝血酶活性； 3、凝血酶生成抑制剂，如因子a、a、a抑制剂，组织因子途径抑制物等，只抑制凝血酶产生；,4、重组内源性

15、抗凝剂，如活化蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子等； 5、凝血酶受体拮抗剂，如凝血酶受体拮抗肽； 6、维生素K依赖性抗凝剂，主要是香豆素类，如华法令，抑制肝脏合成因子、 、 、活化； 7、去纤维蛋白制剂，如去纤酶等。,一、普通肝素 1、肝素抗凝机制 肝素的抗凝作用是通过加强和加速抗凝血酶（AT）的作用而发挥的。肝素与AT形成复合体后，促进凝血酶-AT复合体形成，从而抑制凝血酶的作用。肝素还抑制活化的因子、。另外肝素有抗动脉粥样硬化作用，它能使脂蛋白脂酶释放到血循环中，并稳定其活性，使血脂降低。此外，肝素因带强负电荷，进入血循环后被血管内皮吸附，由此增强血管壁的抗血栓作用。,2、主要并发症 （1）普通

16、肝素使用后出血率0%-33%，平均7%-10%。 （2）血小板减少率0%-5%。,3、治疗监测 （1）APTT具有检测方便、敏感、快速的特点，是普通肝素治疗的检测指标。一般要求肝素的合适治疗量应当将APTT控制在正常对照的1.5-2.5倍（国人为1.5-2.0倍）。此时，抗凝效果最好，而风险较小。正常对照的1.5倍称为肝素的起效阈值。,（2）血浆肝素测定 当APTT为正常对照的 1.5-2.5倍时，血浆肝 素浓度 为0.2-0.5IU/ml， 所以，肝素浓度 以 0.2-0.4IU/ml为宜。,表5 测试APTT对肝素的敏感性 - 血浆肝素浓度（IU/ml） APTT（s） - 0 34 0.

17、1 34 0.2 38 0.3 49 0.4 62 0.5 72 0.8 98 1.0 128 -,（3）如果肝素抗凝效果不满意，应当立即检查血浆抗凝血酶（AT）的活性，因为肝素是通过AT发挥作用的，如果患者本身AT活性就很低，肝素是无法发挥作用的。 上述情况需补充AT或凝血酶制剂,（4）血小板计数（BPC） 肝素可引起免疫性血小板减少，发生率为1%-2.4%。常发生在肝素使用后2-14天。 如果BPC低于50 10 9/L，则应停止使用肝素，必要时输注血小板悬液，使BPC恢复到80 10 9/L以上。,二、低分子量肝素 1、特点 表6 普通肝素与低分子肝素比较 - 比较项目 普通肝素 低分子

18、肝素 - 分子量 30000-50000 2000-10000 抗Fa和a的效果 1:1 4:1 半衰期 （皮下注射） 2h 4h 血小板减少 + + 对鱼精蛋白中和 + + 延长APTT作用 + + -,三、口服抗凝剂 1、制剂和抗凝机制 华法令 双香豆素 醋硝香豆素 双香豆乙酰 环香豆素,华法令通过干扰维生素K代谢，发挥抗凝效果。凝血因子、在肝内合成时需要维生素K的参与，华法令与维生素K结构相似，产生竞争性对抗，从而抑制凝血因子、的合成，对已合成的因子无效，须待血浆中以上因子耗竭后才能显效，故作用缓慢持久。若需要迅速抗凝，可先和肝素联用，45天后停肝素。,2、并发症 出血发生率7.1%-20.5%。,3、实验室监测 （1）PT