冠脉介入手术入路介绍.ppt

1、杜新2013 jUNE,麦瑞通全系列冠脉产品 冠脉介入手术入路,PTCA 介入器械系统图,冠脉介入器械研发的方向,医护以患者需求为第一位 患者的需求日益提高 器械供应商的最终客户是患者,何为入路,PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称 在体表某处，穿刺进入动脉管腔，溯源而上，直到心腔，完成手术。 P：Percutaneous 经皮 T：transluminal 腔内 C：coronary 冠状 A：angioplasty 血管成形术 在整个手术中起始步骤是：进入管腔，即建立入路。 在动脉较浅表，体表标志明显处，选择合适的动脉，建立入路。,选择建立入路处的要求,1：血管内径够粗-空间足够，便

2、于操作 2：体表标记明显-利于穿刺，减少失败 3：周围组织简单-便于穿刺，减少误伤 4：术中术后护理-利于手术，利于康复 5：患者尊严舒适-接受治疗，配合手术,下肢： 股动脉途径：最早用，常用 上肢： 桡动脉途径：渐渐发展为常用 尺动脉途径：极少用 肱动脉途径：少用,冠脉造影常用入路,几种常见入路技术比较,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉入路,肱动脉穿刺点位于关节弯曲部 极易造成血肿、假性动脉瘤 肱动脉与正中神经伴行 极易造成神经损伤,经肱动脉冠状动脉造影穿刺的可能性,一般情况，不选择肱动脉穿刺,经股动脉冠状动脉造影穿刺,股动脉上、下行都是粗而直的血管，

3、非常适于冠脉介入术,股动脉穿刺点附近解剖特点,股三角：位于股前上1/3部、呈底边在上，尖向下的三角，下续收肌管。其上界是腹股沟带；外侧界为缝匠肌的内侧缘；内侧界是长收肌的内侧缘；前壁凹陷，自外向内是髂腰肌、耻骨肌和长收肌及筋膜组成。 内含：股鞘、股管、股动、静脉、股神经、淋巴管、淋巴结及脂肪组织。,收肌管亦称股腘管或亨特（Hunter）管,一：穿刺部位容易发生血管并发症 穿刺部位出血 腹膜后出血或血肿 假性动脉瘤和动静脉瘘 动脉夹层 血栓形成 急性肺动脉栓塞二：容易发生血管迷走反射 三：长期卧床制动带来患者严重不适,经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端,最大的弊端是术后要求卧床、腿部制动 患者床上二便

4、难解决 腿部制动难以坚持 穿刺点软组织丰厚，压迫止血效果难保证 肥胖患者穿刺和术后护理难度增加 副作用影响面大：整条腿，乃至于其他脏器,经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端,经桡动脉冠状动脉造影穿刺,桡动脉浅表，有明显体表标记，管径较细 桡、尺动脉共同供应手部血供,15,1992 Fuhrman 改良的Allens试验 1989 Campeau L经桡动脉径路冠状动脉造影 （Cathet Cardiovasc Diagn.1989; 16:3-7.） 1992.08.14.Ferdinand Kiemeneij第1例TRI （ADIC of OLVG Hospital Amsterdam ） 1993

5、.Kiemeneij F,Laarman GJ经桡动脉径路植入冠脉内支架 （Cathet Cardiovasc Diagn 1993;30:173） 1997.Wu CJ等（台湾） 中国人经桡动脉冠脉造影及介入治疗 （Cathet Cardiovasc Diag 1997；40：159-163） 1999.Saito等; 2001.Saito等日本人经桡动脉冠脉介入治疗 （ Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:37-41 ； Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:269-70）,经桡动脉冠状动脉造影穿刺,精神负担小：桡动脉穿刺点

6、远离躯干，恐惧感小 患者舒适：痛苦少，不卧床 护理方便：即刻拔管，轮椅搬运 穿刺点距心脏距离与股动脉相近 桡动脉周围无软组织血肿、假性动脉瘤发生率低 费用低、节省时间、减少X光照射- 1根导管可左右冠脉插管,经桡动脉冠状动脉造影穿刺优势,17,血管内径较细，较大直径导管使用受限：6-7F以下 导管直径过大极易导致内膜损，出现桡动脉闭塞 使用可能PTCA球囊、支架 、切割球囊、冠脉超声、内窥镜、压力导丝、激光导管、对吻球囊技术 使用受限：放射治疗、旋切、旋磨 Allen试验 桡动脉容易痉挛 穿刺失败 内膜损伤，桡动脉闭塞 造影失败 CABG桡动脉桥、血液透析：慎用 腕管综合征,经桡动脉冠状动脉造

7、影穿刺劣势,Allens（艾伦氏）试验,1) 抬高手，要求患者紧握拳头约30秒。 2) 对尺动脉和桡动脉施加压力，以闭塞尺动脉和桡动脉。 3) 手继续保持抬高状态，然手松开拳头，手应变白（指甲可观察到苍白）。,4) 释放尺动脉上的压力，颜色应在8秒内回复。这表示，尺动脉向手进行充分供血，可安全对桡动脉插管。 如果在7-10秒后不能恢复颜色，则表示尺动脉不能向手进行充分供血，因此不能安全对桡动脉插管。,充分伸展患者腕关节 以便进入动脉 利多卡因给药并作皮肤切开（具体取决于临床医生） 穿刺针（21g 或 20g） 穿刺针与皮肤保持30 从外侧向内侧进行穿刺,经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤,见到血液回

8、流，略微调整穿刺针的方向，使其与桡动脉平行后，再慢慢向前推动穿刺针。 通过穿刺针插入一根导丝。沿导丝取出该入路针，将导丝留置于动脉内。,经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤,然后，将鞘管和扩张器组套顺着导丝插入再移除扩张器和导丝。 注：此处所用的鞘不是麦瑞通的鞘！ 鞘插入到位后，临床医生将注射一些解痉剂，以防血管痉挛（通过该鞘的侧支注入）。,经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤,桡动脉入路的困难,桡动脉动脉较细小导致难以穿刺进入 动脉旁边有丰富的神经，易引起不适感 患者可感受到导管的每次移动 导丝很难移动 鞘导引器很难取出 导管鞘很难置入 器械会偏大 血管容易发生痉挛 许多临床医生向血管内注入解痉剂：硝酸甘油

9、和维拉帕米。,常见问题及解决方法,401970001/A ID 090210,Merit冠脉器械的研发方向,麦瑞通产品： 配套器械,产品,一次性锐器安放座 ShortStop; ShortStop Advantage; Grandstand 废物管理系统 BackStop; MiniStop 输液加压袋 500ml, 1000ml, 3000ml 专用注射器 色码和标签 。,桡动脉覆巾 可定制,桡动脉覆巾 标准型,麦瑞通产品： 建立桡动脉入路,产品,Merit Advance 穿刺针可随鞘套件提供，也可单独提供 20g x 4cm 21g x 4cm; 21g x 2.5cm Prelude

10、导管鞘 4F, 5F, 6F 7cm, 11cm, and 23cm ，配有0.018” 导丝 7cm 和 11cm ，配有0.025” 导丝,导管鞘,桡动脉（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科） 良好的插拔性能 PSI鞘 有助于平滑过渡! 两种规格的导丝 逐步变细至 0.025” (0.64mm) 逐步变细至 0.018” (0.46mm) 内径规格包括4F, 5F, Access PLUS ; Access-9 Honor; Double Play; Passage 快速交换注射器（PTCA球囊/支架配备） RXP,转盘式压迫止血器,特征,多级压迫板 具有“齿轮”的人体工程学表盘 配有降低压力

11、的安全机制 表盘和压迫器透明 左右手通用 尼龙搭扣带舒适,转盘式压迫止血器,产品特点和临床益处,非闭塞性止血 也称为“开放性”止血 不需闭塞桡动脉，即可控制出血！ 极易通过转动表盘打到止血目的。,转盘式压迫止血器,降压操作简单安全 使用双手来降低压力 患者不能摆动装置且不会意外降低压力 必须一手推入两个扣环，同时用另一手逆时针转动表盘，方可降低压力,产品特点和临床益处,转盘式压迫止血器,透明的压迫器 易通过压迫器监测入路点 可快速检测出出血 转动表盘可增大压力！,产品特点和临床益处,转盘式压迫止血器,通用型 左右手通用 直接将配有压迫板的止血压迫器放在在穿刺部位上。,左手置入,右手置入,产品特点和临床益处,转盘式压迫止血器,转盘式压迫止血器,使用要点,首次压迫至少保持30分钟 该数值仅供参考 某些患者的压迫事件可能需延长 转动圈来降低压力或者降到观察到开始出血。,转盘式压迫止血器,压缩方案,转动表盘增大压力，直至止血。 每15-30分钟降低压力，直至完全止血。